Miocarditi: Diagnosi e Terapia

Nel sospetto diagnostico di miocardite è essenziale seguire un percorso in fasi, partendo dagli esami iniziali di screening fino ad arrivare agli accertamenti avanzati per confermare la diagnosi e inquadrare la gravità ed l'eziologia della patologia.

Fase Iniziale (Primo Livello)

In questa fase si eseguono esami non invasivi e di facile reperibilità, utili a fornire indicazioni preliminari sul danno miocardico:

• Elettrocardiogramma (ECG): rileva anomalie elettriche, alterazioni del ritmo e segni indiretti di ischemia.
• Esami ematici: valutazione dei biomarcatori (troponina, CK-MB, BNP) e dei marcatori infiammatori (PCR, VES) per segnalare danno miocardico e risposta infiammatoria.
• Radiografia del torace: utile per identificare segni di scompenso cardiaco e anomalie polmonari correlate.
• Ecocardiografia: esame di prima linea che valuta la funzione ventricolare, la motilità segmentale e rileva eventuali versamenti o segni di scompenso.

Fase di Conferma Diagnostica (Secondo Livello)

Se i dati iniziali sono sospetti, si passa ad accertamenti più approfonditi per una diagnosi di certezza:

• Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR): fornisce immagini dettagliate per individuare edema, infiltrati infiammatori e fibrosi, applicando i criteri di Lake Louise.
• Biopsia Endomiocardica: esame invasivo, riservato ai casi selezionati, che consente la diagnosi istopatologica e l’analisi dell'infiltrato infiammatorio secondo i criteri di Dallas.

Fase di Valutazione della Gravità e Follow-Up (Terzo Livello)

Una volta confermata la miocardite, ulteriori esami sono utili per definire l'estensione del danno, la gravità della patologia e per pianificare il trattamento:

• Test da sforzo: effettuati nel follow-up per valutare la riserva funzionale del cuore e la risposta allo stress.
• Esami immunologici e sierologici: mirati a identificare marcatori autoimmuni o agenti patogeni specifici, utili a caratterizzare l'eziologia della miocardite.

L'integrazione dei risultati ottenuti in queste fasi consente di definire in modo accurato la diagnosi, la gravità e l'origine della miocardite, orientando il percorso terapeutico e il monitoraggio clinico del paziente.

Trattamento

Il trattamento della miocardite varia in base all'eziologia, alla gravità e alla presenza di complicanze. L'approccio terapeutico si articola in diverse fasi: la terapia di supporto iniziale, il trattamento specifico in base alla causa e, nei casi più gravi, l'adozione di terapie avanzate.

Terapia di Supporto

Durante fase acuta delle miocarditi, in presenza di alterazioni della funzionalità cardiaca, il focus è sul sostegno della funzione cardiaca e sul controllo dei sintomi:

• Farmaci per l'insufficienza cardiaca: ACE-inibitori, beta-bloccanti e diuretici sono impiegati per migliorare la funzione ventricolare e ridurre il carico sul cuore.
• Supporto inotropo: Nei pazienti con grave disfunzione cardiaca, l'uso di agenti inotropi aiuta a sostenere la contrattilità miocardica.
• Gestione delle aritmie: Anti-aritmici e, in casi selezionati, cardioversione elettrica, per controllare le alterazioni del ritmo cardiaco.

Nelle miocarditi stabili, senza compromissione della funzione cardiaca queste terapie non sono necessarie.

Terapia Specifica

Il trattamento mirato varia in base all'eziologia della miocardite, e può essere così suddiviso:

• Miocardite Virale: Generalmente si adotta una terapia di supporto, poiché non esistono antivirali specifici universalmente efficaci; in casi selezionati l'uso di immunomodulatori può essere considerato.
• Miocardite Batterica: Viene trattata con antibiotici mirati, scelti in base all'agente patogeno isolato o sospettato, associati a terapia di supporto per la funzione cardiaca e monitoraggio delle complicanze infettive.
• Miocardite Fungina: Sebbene rara, richiede il trattamento con antifungini specifici, soprattutto nei pazienti immunocompromessi, unitamente a un attento supporto emodinamico.
• Miocardite Parassitaria: In presenza di infezioni parassitarie (es. malattia di Chagas da Trypanosoma cruzi), il trattamento prevede l'impiego di agenti antiparassitari, insieme alla gestione delle complicanze cardiache.
• Miocardite Immunomediante: Nei casi con chiara componente autoimmune (inclusa quella eosinofila o granulomatosa), si utilizzano corticosteroidi e altri immunosoppressori (ad es. azatioprina) per ridurre l'infiammazione.
• Miocardite Tossica: È fondamentale sospendere l'agente tossico (farmaci, alcol, droghe o sostanze chimiche) e fornire supporto cardiaco per favorire il recupero del tessuto miocardico.
• Miocardite Idiopatica: In assenza di una causa identificabile, il trattamento è prevalentemente di supporto; in alcuni casi può essere considerata una terapia immunomodulante se si sospetta una componente autoimmune latente.

Terapie Avanzate

Nei pazienti con miocardite fulminante o in evoluzione verso una cardiomiopatia dilatativa, possono essere necessarie terapie avanzate:

• Supporto meccanico: L'impiego di dispositivi di assistenza ventricolare in situazioni di shock cardiogeno.
• Trapianto cardiaco: Considerato l'ultima risorsa in casi di danno miocardico irreversibile non rispondente al trattamento convenzionale.

Prognosi

La prognosi nelle miocarditi è variabile e dipende da numerosi fattori, quali l'entità del danno miocardico, la tempestività del trattamento e la specifica eziologia.

• Prognosi favorevole: Nei pazienti con forme lievi e trattati precocemente, la funzione cardiaca può recuperare completamente.
• Prognosi incerta: Le miocarditi moderate possono evolvere in una condizione cronica, con sviluppo di fibrosi e, in alcuni casi, progressione verso una cardiomiopatia dilatativa.
• Prognosi sfavorevole: Le forme fulminanti, nonostante il trattamento intensivo, possono portare a shock cardiogeno e ad un aumento della mortalità.

I fattori prognostici chiave includono l'estensione del danno miocardico, la risposta iniziale alla terapia, la presenza di complicanze e il tempo intercorrente tra l'insorgenza dei sintomi e l'intervento terapeutico. Un follow-up regolare, con esami strumentali (come ecocardiografia e CMR), è essenziale per monitorare l'evoluzione della patologia e adattare il trattamento.

Bibliografia
1. Caforio et al. Diagnosis and management of myocarditis. European Heart Journal. 41(21), 2020, 1958-1972.
2. Ammirati et al. Clinical presentation and diagnostic approach in myocarditis. Circulation. 144(15), 2021, 1527-1543.
3. Frustaci et al. Endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis. Cardiovascular Pathology. 30(4), 2020, 101-108.
4. Mavrogeni et al. Role of cardiac magnetic resonance in myocarditis. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 49(2), 2021, 352-364.
5. Friedrich et al. Pathophysiology and imaging in myocarditis. European Journal of Radiology. 46(3), 2021, 112-121.
6. Sagar et al. Viral myocarditis: Current perspectives. Nature Reviews Cardiology. 15(8), 2020, 453-470.
7. Imazio et al. Pericarditis and myocarditis: similarities and differences. Journal of the American College of Cardiology. 77(7), 2021, 799-812.
8. Ferreira et al. Biomarkers in myocarditis: clinical utility. Cardiology. 152(1), 2021, 45-56.
9. Yilmaz et al. Prognostic implications of myocardial inflammation. Journal of Cardiovascular Medicine. 24(5), 2022, 321-330.
10. Kindermann et al. Management strategies for inflammatory cardiomyopathy. Heart. 108(2), 2022, 101-110.