L'angolo del dottorino
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TACHICARDIA DA RIENTRO DEL NODO ATRIO VENTRICOLARE
Si definisce tachicardia da rientro del nodo atrio ventricolare il patologico aumento della frequenza dovuto alla presenza di un circuito di rientro formato dalla connessioni tra il nodo atrioventricolare ed il tessuto di conduzione atriale, con rapporto AV di 1:1 e frequenza compresa tra 150 e 250 battiti al minuto.
Tali connessioni sono dovute alla presenza di una via lenta con periodo refrattario breve (α) ed una veloce con periodo refrattario più lungo (β).
Il cortocircuito tra α e β può verificarsi sia in senso orario che antiorario e si distinguono per tanto due forme:
- Comune: il cortocircuito si realizza con conduzione anterograda attraverso la via lenta (α) e retrograda attraverso la via veloce (β); all’ECG l’onda P è mascherata all’interno del complesso QRS ed il PR è allungato
- Non comune: il circuito è inverso con conduzione anterograda nella via rapida (β) e retrograda in quella lenta (α); all’ECG l’onda P è negativa e notevolmente distanziata da QRS con intervallo RP maggiore dell’intervallo PR.
La tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare può esitare in sincope, insufficienza cardiaca ed edema polmonare acuto.
Nell’80% dei casi recede con l’aumento della pressione arteriosa con somministrazione di fenilefrina, talora basta anche un semplice massaggio carotideo che stimola meccanicamente i recettori del glomo.
In caso di insuccesso si ricorre a cardioversione farmacologica, se il paziente si scompensa si può effettuare la cardioversione elettrica.
TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIO VENTRICOLARE
Si definisce tachicardia da rientro atrio ventricolare il patologico aumento della frequenza cardiaca sostenuta da un circuito di rientro atrio ventricolare costituito dalla presenza di una via accessoria (fascio di Kent) che connette a ponte atrio e ventricolo by passando il nodo atrio ventricolare; trattasi generalmente di tachicardie parossistiche a frequenza compresa tra 140 e 280 battiti con rapporto AV 1:1.
In relazione alle caratteristiche della via accessoria e del tipo di circuito di rientro si distinguono la Tachicardia da rientro atrio ventricolare con via accessoria manifesta (nota anche come Sindrome di Wolf Parkins White), Tachicardia da rientro atrioventricolare con via accessoria lenta (tipo Coumel), Tachicardia da rientro atrioventricolare con via accessoria atrio fascicolare (tipo Mahaim).
Tachicardia da rientro atrio ventricolare con via accessoria manifesta (Sindrome di Wolf Parkins White): causata generalmente da coinvolgimento anterogrado del nodo atrio ventricolare e retrogrado del fascio accessorio a conduzione rapida (tipo ortrodromico), più raramente da coinvolgimento anterogrado del fascio accessorio. (forma antidromica). All’ECG si evidenzia nella forma ortrodromica si evidenzia QRS stretto con onda P ritardata dopo il QRS e con tratto PR > RP; nella forma anterograde si evidenzia riduzione del PR corto, presenza di onde delta (slargamento del QRS maggiore di 120msec), cui possono associarsi anomalie della ripolarizzazione (tratto ST ed onta T). talora sono presenti anche alterazioni tachicardiche dell’atrio con flutter o fibrillazione.
Tachicardia da rientro atrioventricolare con via accessoria lenta (tipo Coumel): nel circuito di rientro la via anterograda è formata dal sistema di conduzione nodale e dal miocardio e le via retrograda da un fascio accessorio sito nella regione parasettale posteriore a conduzione lenta e decrementale simil nodale. Si differenzia dalle altre forme perché non è parossistica ma incessante o iterativa. Le alterazioni dell'tracciato ECG consistono tratto RP >PR ed onde P negative nelle derivazioni inferiori.
Tachicardia da rientro atrioventricolare con via accessoria atrio fascicolare (tipo Mahaim): il fascio di Mahaim è un fascio accessorio affiancato al fascio di Kent, con caratteristiche conduttive simili al nodo atrioventricolare, con caratteristiche elettrocardiografiche tipo blocco di branca sinistro.
Nelle forme parossistiche lievi si possono utilizzare β bloccanti o calcio antagonisti che rallentano la conduzione accessoria e aumentano quella nodale, in quelle più severe o persistenti si ricorre alla cardioversione farmacologica, in caso di fallimento della cardioversione è possibile l’ablazione chirurgica del fascio accessorio.
TACHICARDIA GIUNZIONALE NON PAROSSISTICA
Si definisce tachicardia giunzionale non parossistica un incremento patologico costante della frequenza cardiaca dovuto ad aumento dell’automatismo della giunzione atrioventricolare, generalmente sostenuto da un focus sito sul fascio di His, la frequenza non supera i 15 battiti al minuto, possono verificarsi anche dissociazione AV e diffusione retrograda all’atrio; la morfologia del QRS è normale, talvolta si può avere anche inversione dell’onda T.