Гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе

Гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе включает совокупность фармакологических вмешательств с применением эстрогенов, прогестинов, эстроген-прогестиновых комбинаций и, по строго ограниченным показаниям, других половых гормонов для замещения, модуляции или восстановления равновесия эндокринной функции яичников в различных клинических ситуациях, когда эндогенная продукция гормонов отсутствует, снижена, колеблется или недостаточно согласована с потребностями организма. Основу этого направления составляют замещение эстрадиола и прогестиновая защита при гипоэстрогенных состояниях, особенно при преждевременной недостаточности яичников и симптоматическом менопаузальном переходе. Те же эндокринологические принципы распространяются на более сложные ситуации, включая ятрогенный гипоэстрогенизм, необходимость защиты эндометрия, выбор между различными путями введения, лечение генитоуринарных симптомов и строгую оценку дополнительных методов терапии у отдельных групп пациенток.

Цель состоит не просто во введении гормонов, а в восстановлении биологического сигнала, соответствующего утраченной или изменённой физиологии яичников, с учётом временного окна вмешательства, наличия или отсутствия матки, тромбоэмболического и онкологического риска, фармакокинетики доступных лекарственных форм, качества жизни, состояния костной и сердечно-сосудистой систем и постоянного соотношения клинической пользы и возможной ятрогении. Изложенные принципы образуют общую основу рациональной клинической практики, от первого назначения до длительного наблюдения, и объясняют, почему гормональную терапию при недостаточности яичников и менопаузе следует рассматривать как полноценную прецизионную эндокринологическую медицину.

Гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе основана на том, что яичник вырабатывает не один гормон, а формирует сложный, пульсирующий и динамический эндокринный сигнал, центральную роль в котором играют эстрадиол и прогестерон, при меньшем, но биологически значимом вкладе овариальных андрогенов и периферических метаболитов. Эстрадиол регулирует созревание тканей-мишеней, вазомоторный гомеостаз, генитоуринарную трофику, костный обмен, нейрокогнитивную функцию и многочисленные аспекты сердечно-сосудистой и метаболической физиологии. Прогестерон, в свою очередь, является не простым дополнением к эстрогену, а главным регулятором секреторной фазы эндометрия и равновесия между его пролиферацией и дифференцировкой. Поэтому при прекращении или недостаточности функции яичников утрачивается не только менструальная цикличность, но и система распределённой регуляции, затрагивающая многочисленные органы и функции.

Отсюда следует первая основная цель терапии, замещение гормонального дефицита, когда недостаточность является патологической или возникает раньше нормального биологического срока, как при преждевременной недостаточности яичников, гипогонадотропном гипоэстрогенизме или ятрогенных формах после хирургического лечения, химиотерапии либо лучевой терапии. В этих ситуациях терапия носит именно заместительный характер, поскольку направлена на восстановление эстрогенной экспозиции, максимально приближенной к физиологической у женщины репродуктивного возраста. Это необходимо не только для уменьшения приливов, бессонницы, сухости влагалища или снижения качества жизни, но и для ограничения отдалённых последствий эстрогенной депривации для костной ткани, сердечно-сосудистой системы, сексуальной функции и общего здоровья.

Вторая цель состоит в модуляции менопаузального перехода и симптоматической постменопаузы. В данном случае речь идёт не о полном восстановлении функции яичников, а об уменьшении клинических последствий её прогрессирующего прекращения на этапе жизни, когда соотношение пользы и риска во многом зависит от возраста, времени после наступления менопаузы, индивидуального профиля риска и характера симптомов. В этой ситуации гормональная терапия является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и важным средством поддержания урогенитальной трофики и профилактики потери костной массы, однако требует более строгой индивидуализации, чем истинно заместительное лечение молодой женщины с патологическим гипоэстрогенизмом.

Третья, менее очевидная, но столь же важная цель заключается в защите эндометрия. Эстроген, назначаемый женщине с сохранённой маткой, стимулирует пролиферацию эндометрия. Если это воздействие не уравновешивается адекватной прогестиновой экспозицией, повышается риск гиперплазии и неопластической трансформации. Поэтому гормональную терапию при недостаточности яичников и менопаузе нельзя сводить к выбору эстрогена, её необходимо строить как комбинированную систему, соответствующую анатомии и биологическому риску конкретной пациентки. Таким образом, терапия имеет три взаимосвязанные мишени: восстановить эстрогенный сигнал при его дефиците, лечить симптомы и системные последствия снижения функции яичников при наличии показаний и обеспечить безопасность такой эндокринной реконструкции для эндометрия и других органов-мишеней.

Применяемые в клинической практике эстрогены неравноценны с фармакологической точки зрения. Наиболее близким к физиологии яичников является эстрадиол, доступный в пероральной и трансдермальной формах, в виде геля, спрея или вагинальных препаратов преимущественно местного действия. Путь введения существенно изменяет фармакокинетический профиль. Пероральное применение сопровождается кишечным всасыванием и эффектом первого прохождения через печень, поэтому сильнее влияет на синтез печёночных транспортных белков, факторов коагуляции, триглицеридов и других метаболических медиаторов. Трансдермальный путь минует первичный печёночный метаболизм и обеспечивает более стабильные концентрации, меньше воздействует на коагуляционный каскад и часто лучше переносится при повышенном метаболическом или тромботическом риске.

Раздел, посвящённый прогестинам, также сложнее, чем может показаться. Защиту эндометрия можно обеспечить с помощью микронизированного прогестерона или различных синтетических прогестинов, отличающихся по активности, андрогенным, глюкокортикоидным и минералокортикоидным свойствам и профилю переносимости. Выбор не является нейтральным, поскольку влияет не только на контроль кровотечений и безопасность эндометрия, но и на мастодинию, задержку жидкости, настроение, сонливость, метаболический профиль и общую приемлемость терапевтической схемы. Кроме того, при использовании более высоких доз эстрогенов прогестиновая составляющая должна быть соразмерно увеличена, поскольку недостаточная защита эндометрия превращает внешне правильную терапию в биологически неполное лечение.

Схемы могут быть последовательными или непрерывными. При последовательном режиме эстроген вводится постоянно, а прогестин добавляется в течение определённой части цикла, после чего возникает кровотечение отмены. При непрерывном комбинированном режиме эстроген и прогестин принимаются ежедневно, чтобы после начального периода адаптации достичь аменореи и стабильного контроля симптомов. Выбор зависит от возраста, клинической стадии, предпочтений пациентки, наличия остаточной активности яичников, переносимости кровотечений и общего эндокринологического контекста. У женщин с преждевременной недостаточностью яичников, желающих сохранить возможность спонтанного зачатия, последовательный режим может быть физиологически более обоснованным, поскольку не препятствует возможной эпизодической остаточной овуляции.

Отдельный раздел составляют вагинальные лекарственные формы. Низкие дозы вагинальных эстрогенов, как и другие методы лечения генитоуринарного синдрома менопаузы, преследуют иную цель, чем системная терапия. Они предназначены не для восстановления всего овариального сигнала, а для избирательной коррекции дефицита трофики урогенитальных тканей. Фармакологическая стратегия здесь ориентирована на максимальную местную эффективность при минимальной системной экспозиции. Поэтому низкодозную вагинальную терапию не следует концептуально смешивать с системной, хотя обе относятся к общей области гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе. Иными словами, существует не одна терапия, а несколько фармакологических конструкций, сформированных вокруг различных клинических целей.

Назначение гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе прежде всего требует точного определения проблемы, которую необходимо лечить. Женщине с преждевременной недостаточностью яичников, пациентке в перименопаузе с тяжёлыми вазомоторными симптомами, женщине с ранней хирургической менопаузой и пациентке с изолированными генитоуринарными симптомами требуются различная интенсивность замещения и разные схемы. При патологическом гипоэстрогенизме в молодом возрасте следует стремиться к более полноценной заместительной эстрогенной экспозиции, поскольку целью является не только устранение симптомов, но и профилактика системных последствий длительного дефицита. При менопаузе, наступившей в обычном возрасте, дозу подбирают исходя из минимального уровня, эффективно контролирующего симптомы, с периодической переоценкой необходимости продолжения лечения.

Выбор начальной дозы должен учитывать выраженность гипоэстрогенизма, скорость развития дефицита, возраст, сердечно-сосудистый и тромбоэмболический риск, наличие матки, анамнез эндометриоза, массу тела, сопутствующие заболевания печени и предпочтительный путь введения. У молодых женщин с преждевременной недостаточностью яичников современные рекомендации нередко предусматривают не минимальные, а действительно заместительные дозы эстрогенов, способные поддерживать здоровье костной ткани и всего организма. При обычной менопаузе обоснованно начинать с низких или средних доз и титровать их по клиническому ответу. Следовательно, одна и та же молекула, например трансдермальный эстрадиол, может иметь совершенно разное биологическое значение в зависимости от этапа жизни, на котором она назначена.

Наличие матки определяет выбор прогестинового режима. При сохранённой матке системный эстроген должен сопровождаться адекватной защитой эндометрия, за исключением отдельных вариантов местной низкодозной вагинальной терапии. Выбор между последовательной и непрерывной схемой зависит от клинического контекста. У пациенток в период менопаузального перехода или при возможной остаточной активности яичников последовательный режим может быть более подходящим. В устойчивой постменопаузе непрерывная комбинированная схема уменьшает кровотечения и упрощает соблюдение лечения. После гистерэктомии эстроген обычно можно назначать без прогестина, за исключением особых ситуаций, например эндометриоза в анамнезе, когда остаточная эктопическая ткань может обосновывать сохранение прогестиновой составляющей.

Назначение терапии одновременно означает планирование её титрования. Системные эстрогены не следует импульсивно изменять из-за колебаний симптомов в течение нескольких дней, поскольку ответ тканей-мишеней, нейровегетативная адаптация и стабилизация характера кровотечений требуют времени. Правильно выбранная исходная схема уменьшает необходимость частых коррекций и начинается с основного вопроса, какой гормональный профиль необходимо восстановить у данной пациентки. Только после точного ответа на этот вопрос можно последовательно выбрать дозу, путь введения, режим и частоту наблюдения с сохранением эндокринологической логики.

Мониторинг гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе нельзя основывать на одном универсальном исследовании, поскольку решающий показатель зависит от терапевтической цели. У женщин, получающих лечение по поводу симптомов менопаузы, главным критерием эффективности является уменьшение приливов, улучшение сна и качества жизни, уменьшение сухости влагалища и боли при половом акте, стабилизация настроения и общего функционального состояния. При преждевременной недостаточности яичников или патологическом гипоэстрогенизме контроль должен быть шире и включать состояние костной ткани, сердечно-сосудистый профиль, качество сексуальной жизни, характер кровотечений, сохранение симптомов эстрогенного дефицита и соответствие схемы целям долгосрочной профилактики.

Лабораторные исследования имеют избирательное и контекстное значение. Обычно терапию не титруют, пытаясь у каждой пациентки достичь определённого изолированного уровня эстрадиола, поскольку связь между сывороточной концентрацией, тканевой экспозицией и клинической пользой не столь линейна, как при некоторых других эндокринных осях. Однако при преждевременной недостаточности яичников, подозрении на недостаточное замещение, неожиданно слабом клиническом ответе, применении высоких доз трансдермальных препаратов или предполагаемом нарушении всасывания пероральной терапии определение эстрадиола может помочь оценить достаточность системной экспозиции. Ещё большее значение имеют клинический эффект и логическая согласованность терапевтической схемы.

При преждевременной недостаточности яичников рекомендации предусматривают оценку минеральной плотности костной ткани при установлении диагноза и последующий контроль в зависимости от индивидуального риска, особенно при позднем начале лечения, низкой приверженности или уже имеющейся остеопении либо остеопорозе. Сердечно-сосудистый риск также следует периодически пересматривать, поскольку гормональная терапия не заменяет общих профилактических мероприятий и сама по себе не устраняет все последствия ранней утраты функции яичников. При физиологической менопаузе наблюдение преимущественно должно подтверждать сохранение показаний, выявлять нежелательные явления, оценивать качество контроля симптомов и определять целесообразность продолжения, снижения интенсивности или прекращения лечения.

Центральное место в мониторинге занимает маточное кровотечение. В первые месяцы комбинированной терапии возможны мажущие выделения или нерегулярные кровотечения, однако их значение зависит от времени появления, схемы и профиля пациентки. Стойкое, позднее, атипичное или не предусмотренное схемой кровотечение всегда требует повторной клинической и, при необходимости, инструментальной оценки, поскольку контроль симптомов не должен достигаться ценой недостаточного наблюдения за эндометрием. В конечном счёте мониторинг должен одновременно подтверждать наличие клинической пользы, сохранение биологической безопасности и актуальность показаний в реальной ситуации пациентки.

Ответ на гормональную терапию при недостаточности яичников и менопаузе зависит не только от назначенной дозы, но и от количества гормона, стабильно достигающего тканей-мишеней, а также от взаимодействия этой экспозиции с возрастом, количеством жировой ткани, функцией печени, ферментативной активностью, микробиотой, сопутствующими препаратами и ранее существовавшими гинекологическими состояниями. Поэтому вариабельность ответа является закономерной и не должна автоматически трактоваться как неэффективность самого метода. Наиболее наглядный пример представляет различие между пероральным и трансдермальным путями. Первый сильнее зависит от печёночного метаболизма и изменений синтеза белков, второй обеспечивает более линейную фармакокинетику и часто более предсказуем у пациенток с тромботическим риском или гипертриглицеридемией.

Противопоказания к системной терапии необходимо оценивать строго. Рак молочной железы в личном анамнезе, недавнее или неуточнённое тромбоэмболическое событие, активное заболевание печени, необъяснимое кровотечение из половых путей или неуточнённое эстрогензависимое заболевание требуют крайней осторожности либо исключают системное лечение, кроме исключительно редких ситуаций, рассматриваемых в высокоспециализированном центре. Даже при отсутствии формального запрета риск венозной тромбоэмболии, инсульта или сердечно-сосудистых осложнений следует оценивать с учётом возраста, времени после менопаузы, курения, ожирения, иммобилизации, известных тромбофилий и общего метаболического профиля. В таких случаях трансдермальный путь может снизить риск, но не отменяет необходимости индивидуальной оценки.

Гинекологический анамнез дополнительно изменяет клиническую ситуацию. У женщин с ранее перенесённым эндометриозом эстрогенную терапию нельзя назначать механически, поскольку остаточная эндометриоидная ткань теоретически может реактивироваться при недостаточно уравновешенной эстрогенной экспозиции. Аналогично миома матки, аденомиоз или особая склонность к кровотечениям могут влиять на выбор режима и пути введения. Рекомендации по преждевременной недостаточности яичников также подчёркивают, что заместительная терапия не является контрацептивной. Поэтому при эпизодической остаточной активности яичников необходимо чётко отделять цель гормонального замещения от возможной потребности в контрацепции.

Отдельного рассмотрения требуют так называемые компаундированные или представляемые как нестандартизированные биоидентичные препараты. Проблема заключается не в терминологии, а в фармакологии и регулировании. Препараты, не проходящие такие же процедуры контроля качества, дозирования и безопасности, как зарегистрированные лекарственные средства, создают трудноизмеримую вариабельность и снижают предсказуемость клинического ответа. В терапии, которая по определению должна быть точной, воспроизводимой и контролируемой, применение недостаточно стандартизированных препаратов методологически ослабляет лечение. В эндокринологии биологическая стабильность зависит также от стабильности применяемого лекарственного средства.

Значение гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе меняется в разные периоды репродуктивной и пострепродуктивной жизни. При преждевременной недостаточности яичников лечение прежде всего является заместительным. Его цель состоит не только в облегчении симптомов, но и в уменьшении системных последствий менопаузы, наступившей на много лет раньше физиологического срока. Современные международные рекомендации предусматривают гормональную терапию до среднего возраста естественной менопаузы даже при отсутствии выраженных вазомоторных симптомов, поскольку она способствует защите костной, сердечно-сосудистой систем и общего здоровья. В этой ситуации ожидание появления симптомов является эндокринологически недостаточным подходом.

При симптоматической постменопаузе логика лечения иная. Терапию следует предлагать прежде всего тогда, когда вазомоторные симптомы, нарушения сна или генитоуринарный синдром менопаузы ухудшают качество жизни, а соотношение пользы и риска остаётся благоприятным. У более молодых женщин и в первые годы после менопаузы этот профиль в целом лучше, чем при начале терапии спустя много лет. Поэтому время после последней менструации является не просто хронологической характеристикой, а биологическим фактором сердечно-сосудистого и тромботического риска системной терапии.

При хирургической или ятрогенной менопаузе в молодом возрасте гормональный спад происходит резко и часто сопровождается более выраженными симптомами, чем физиологическая менопауза. В этих условиях гормональная терапия особенно важна, поскольку внезапная утрата функции яичников быстро вызывает интенсивную эстрогенную депривацию. Однако онкологическая ситуация или причина операции могут существенно ограничить возможности лечения. После профилактической сальпингоофорэктомии у носительниц BRCA без рака молочной железы в личном анамнезе терапию можно рассматривать до среднего возраста естественной менопаузы. После гормонозависимых новообразований решение, если оно в исключительном порядке вообще рассматривается, требует совместной оценки онкологической командой.

Существуют особые ситуации, в которых ведущими являются не системные, а урогенитальные проявления. При изолированном ГУМС низкодозная местная вагинальная терапия может быть предпочтительнее системной, поскольку направляет эффект на симптоматическую мишень при минимальной системной экспозиции. Этот принцип также позволяет избежать избыточного лечения, поскольку не каждой женщине с сухостью влагалища или диспареунией нужны системные эстрогены. Напротив, при преждевременной недостаточности яичников или тяжёлом гипоэстрогенизме одной местной терапии недостаточно, если клиническая проблема затрагивает костную ткань, сердечно-сосудистую систему и общее здоровье. Правильный выбор зависит от того, какую именно часть функции яичников необходимо заместить.

Стандартом гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе остаётся обоснованное сочетание системного эстрогена и прогестиновой защиты при её необходимости. Однако существуют более сложные стратегии, требующие особенно тщательного отбора пациенток. Первая из них, полноценная заместительная терапия при преждевременной недостаточности яичников. Современные рекомендации подчёркивают, что не все дозы эстрогенов, обычно применяемые при физиологической менопаузе, обеспечивают истинное замещение. У таких пациенток цель ближе к восстановлению утраченной физиологии, чем к простому контролю симптомов, поэтому необходимы адекватные заместительные дозы и особое внимание к долгосрочной приверженности.

Вторая стратегия состоит в местной урогенитальной терапии. Если преобладают сухость и жжение во влагалище, диспареуния, императивные позывы или рецидивирующие инфекции мочевых путей, связанные с локальным дефицитом эстрогенов, низкодозные вагинальные эстрогены, вагинальный ДГЭА или другие специализированные средства могут быть предпочтительнее системного лечения. Критерием выбора здесь является не сила терапии, а её анатомическая и фармакологическая целесообразность. Системное лечение также может улучшать генитоуринарную трофику, но при изолированной проблеме и отсутствии оснований для системной экспозиции местная терапия является более направленным и рациональным решением.

Третья область, вызывающая много дискуссий и требующая особой строгости, связана с избирательным применением тестостерона у женщин. Современные консенсусные документы признают единственным показанием с убедительной доказательной базой лечение расстройства гипоактивного полового влечения у тщательно отобранных женщин, преимущественно в постменопаузе, после адекватной биопсихосоциальной оценки и исключения альтернативных межличностных, психиатрических, лекарственных или соматических причин. Тестостерон не является средством общего улучшения самочувствия, универсальным лечением усталости или нарушений настроения и не должен назначаться на основании неспецифических изолированных гормональных анализов. При его применении необходимы подходящие стандартизированные формы, физиологические дозы, мониторинг уровней и клинических признаков избытка андрогенов, а также отказ от нестандартизированных компаундированных препаратов.

Таким образом, расширенные стратегии не являются обходным путём вместо стандартной терапии, а представляют специализированное развитие её принципов. Усиление замещения при преждевременной недостаточности яичников, выбор местного пути при изолированном ГУМС или добавление андрогенов в отдельных случаях всегда требуют предварительного точного определения клинической мишени. Гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе тем правильнее, чем точнее она отделяет показанное вмешательство от того, что лишь теоретически возможно.

Безопасность гормональной терапии при недостаточности яичников и менопаузе зависит от соответствия каждого компонента не только нужной дозе, но и правильной комбинации, пути введения и продолжительности. Первый значимый ятрогенный риск представляет избыточная эстрогенная экспозиция, которая может проявляться мастодинией, задержкой жидкости, головной болью, тошнотой, нестабильностью кровотечений и, у предрасположенных пациенток, повышенным тромбоэмболическим или сердечно-сосудистым риском. Этот риск неодинаков у разных женщин и при различных путях введения. Пероральный путь сильнее воздействует на печень, тогда как трансдермальный обычно благоприятнее с точки зрения тромбоза. Следовательно, безопасность является свойством не эстрогена как абстрактной молекулы, а способа его применения у конкретной пациентки.

Второй критический риск состоит в недостаточной защите эндометрия. При сохранённой матке применение системных эстрогенов без адекватной прогестиновой поддержки оставляет эндометрий под воздействием неуравновешенного пролиферативного стимула. Первые проявления могут включать мажущие выделения, утолщение эндометрия или нестабильность кровотечений, однако основная проблема заключается в долгосрочном повышении риска гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому выбор прогестина, его дозы и продолжительности ежемесячного применения является не второстепенной деталью, а структурным условием безопасности. Внешне хорошо переносимая схема может быть неверной, если защита эндометрия недостаточна по отношению к назначенной эстрогенной нагрузке.

Существует и противоположный риск, недостаточное лечение. При физиологической менопаузе оно прежде всего приводит к неудовлетворительному контролю симптомов, но при преждевременной недостаточности яичников имеет более серьёзное системное значение, поскольку оставляет без достаточной защиты костную и сердечно-сосудистую системы, сексуальную функцию и качество жизни. Длительная низкая приверженность также является формой биологически недостаточного лечения. Отказ от своевременного начала терапии, слишком позднее назначение или нерегулярный приём могут уменьшить ожидаемую пользу в такой же степени, как формально ошибочное назначение.

Профилактика ятрогенных осложнений основывается на четырёх этапах, правильном отборе пациентки, выборе пути введения и дозы в соответствии с индивидуальным риском, адекватной защите эндометрия при необходимости и активном контроле кровотечений и нежелательных явлений. К этому добавляется основное методологическое правило, периодически проверять, сохраняются ли показания и требуется ли прежняя интенсивность лечения. Безопасность определяется не гормональной или негормональной природой препарата, а точностью его применения с учётом биологического времени пациентки.

Гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе приносит реальную пользу только при последовательном соблюдении схемы и осознанном отношении пациентки к лечению. Приверженность означает не просто отсутствие пропусков доз, а длительное поддержание согласованного режима, понимание причин назначения, знание возможных начальных адаптационных явлений и умение отличать ожидаемые эффекты от признаков, требующих повторной оценки. Это особенно важно при преждевременной недостаточности яичников, когда терапию ошибочно воспринимают как необязательное симптоматическое средство, хотя она является мерой долгосрочной системной защиты. Позднее начало или частые перерывы уменьшают пользу для костной ткани и общего здоровья даже при умеренных симптомах.

Обучение пациентки должно явно разъяснять три положения. Первое, разные виды гормональной терапии имеют разные цели. Заместительное лечение в молодом возрасте не равнозначно терапии физиологической менопаузы, а местная вагинальная терапия не заменяет системное замещение. Второе, наличие матки изменяет структуру лечения, поскольку требует учёта состояния эндометрия, а не только симптомов. Третье, заместительная гормональная терапия у женщин с преждевременной недостаточностью яичников не является контрацептивной, поэтому репродуктивное консультирование должно быть обязательной и явной частью ведения.

Качество жизни является одновременно целью и инструментом оценки терапии. Приливы, бессонница, снижение полового влечения, сухость влагалища, боль при половом акте, астения, субъективное ухудшение когнитивных функций и снижение психофизического благополучия нельзя недооценивать, но также нельзя автоматически и во всех случаях приписывать эстрогенному статусу. Правильно организованное наблюдение должно определять, когда симптом уменьшается благодаря терапии, когда требуется коррекция и когда следует искать другую причину. Это позволяет избежать как недостаточного, так и чрезмерного применения гормонов в качестве автоматического ответа на любую жалобу пациентки.

Наконец, терапевтическое взаимодействие должно включать чёткое разъяснение тревожных признаков, стойкого неожиданного кровотечения, новой сильной головной боли, симптомов тромбоэмболии, боли в грудной клетке, выраженного ухудшения артериального давления, признаков избытка андрогенов при применении тестостерона или устойчивого отсутствия пользы при внешне правильной схеме. Хорошо организованная гормональная терапия при недостаточности яичников и менопаузе предполагает, что пациентка понимает причины назначения, врач со временем подтверждает его сохраняющуюся обоснованность, а весь процесс строится не на автоматизме, а на физиологии, индивидуальном риске и последовательности клинического метода.