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缺血性心脏病的诊断
本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核
病史采集
病史采集是诊断缺血性心脏病的第一步。
所有心脏缺血综合征共有的核心症状是缺血性胸痛，常被描述为胸部紧缩、压迫或沉重感，通常位于胸骨后，并向左上肢、颈部或下颌放射。
然而，缺血性胸痛亦可出现在非典型部位，如上腹部、背部或右臂，特别是在糖尿病和老年患者中，临床识别更加困难。
在某些情况下，心肌缺血可能表现为非典型症状，如
单纯呼吸困难、显著乏力或晕厥发作，无明显胸痛。
缺血性胸痛的一般特征
- 持续时间： 稳定型心绞痛的疼痛通常持续2-10分钟。不稳定型心绞痛则持续时间不定，发作可超过10-15分钟，但一般不会像心肌梗死那样持续。心肌梗死时，疼痛常持续20-30分钟以上，且对硝酸酯无效。胸痛持续超过20分钟提示可能发生不可逆心肌坏死，细胞损伤通常在30-40分钟未及时治疗的缺血后开始。
- 诱发因素： 慢性（稳定型心绞痛）多由运动、情绪激动、受寒或餐后诱发。急性综合征（不稳定型心绞痛和心肌梗死）则可在静息时自发发生，无明显诱因。
- 缓解方式： 稳定型心绞痛通常在休息或舌下含服硝酸酯后缓解。血管痉挛型心绞痛（Prinzmetal型）同样对硝酸酯反应良好。其他急性类型（如不稳定型心绞痛、心肌梗死）疼痛则更顽固，需积极治疗干预。
不同类型心肌缺血的特征
- 稳定型心绞痛： 疼痛可预测，多与运动或情绪相关，休息或用硝酸酯后缓解。不引起不可逆心肌损伤，因缺血为短暂。
- 不稳定型心绞痛： 疼痛突然出现，较稳定型更剧烈且更持久，常在静息或轻微活动时发生。可为心肌梗死的前驱阶段，若不及时治疗可发展为心肌坏死。亦常伴有无症状性缺血及室性心律失常。
- 心肌梗死（STEMI/NSTEMI）： 持续性（>20分钟）、压迫性剧烈疼痛，对硝酸酯不敏感，伴全身症状（出汗、恶心、呕吐、呼吸困难）。引起不可逆心肌坏死，导致心室重构与心脏功能下降。
- 无症状性心肌缺血： 无明显胸痛，常于体检或心电监护时偶然发现。多见于糖尿病患者（自主神经病变），若未及时发现和处理可进展为心功能障碍。
- 血管痉挛型心绞痛（Prinzmetal型）： 静息时发作，尤其在夜间或清晨，因短暂冠状动脉痉挛所致。并非总与冠脉狭窄相关，可引起一过性ST段抬高，部分患者可出现危险性室性心律失常。
体格检查
慢性缺血性心脏病早期，体格检查常无异常；急性发作期则可见心肌灌注下降与自主神经激活的体征。
缺血性心脏病的常见体征
体检表现取决于是否为发作期或间歇期。
- 间歇期： 多数患者（尤其稳定型心绞痛或无症状性缺血）体检无特殊发现。晚期可见第四心音（B4）或轻度肺部湿啰音。
- 急性发作期： 可见交感神经兴奋与心肌灌注不足体征：
- 心动过速或心动过缓： 交感兴奋致心率增快，或迷走神经反射致心率下降（后者多见于下壁心梗）。
- 血压变化： 早期可反射性升高，严重时则出现低血压和心输出量下降。
- 面色苍白与出汗： 缺血时交感活性增强和血管收缩所致。
- 呼吸困难： 提示左心室充盈压力增高，可能为肺水肿前驱体征。
不同类型缺血性疾病的特征性体征
- STEMI/NSTEMI： 体征差异较大，部分患者可见低血压、冷汗、心动过速、呼吸急促甚至心源性休克，部分（糖尿病和老年人）则可能无明显体征。
- 稳定型心绞痛： 发作间期体检多无异常，发作时可能见心动过速、血压升高、出汗。
- 不稳定型心绞痛： 发作时常伴有更明显的交感活性增强（心动过速、出汗、苍白），间歇期体检或正常，或有慢性灌注不良的残余体征。
- 无症状性缺血： 体检多无特殊发现，需依赖心电、功能试验等辅助诊断。
- 血管痉挛型心绞痛： 发作间期体检多正常，痉挛发作时可见一过性高血压、反射性心动过缓和室性心律失常，导致急性心肌灌注障碍。
缺血并发症的体征
晚期或合并心肌结构损伤时可见心力衰竭及瓣膜功能障碍体征：
- 第四心音（B4）： 多见于左室舒张功能障碍和肥厚。
- 收缩期杂音： 二尖瓣乳头肌功能障碍继发的缺血性二尖瓣关闭不全时出现。
- 肺部湿啰音： 左心功能不全时见肺充血。
- 颈静脉怒张与下肢水肿： 晚期右心衰竭体征。
辅助检查
缺血性心脏病的诊断依赖于多种检查，既用于发现心肌缺血，也评估心脏功能与冠状动脉病变程度。
诊断流程逐步推进：先基础检查，后根据需要行高级检查以明确诊断及风险分层。
基础检查
心电图检测心脏电活动，对识别缺血有重要意义。
首选以下检查以发现电生理异常及缺血间接体征：
- 静息心电图： 间歇期可正常。缺血活动期出现T波倒置、ST段压低，提示缺血。Q波病理性出现提示既往心梗，并非急性缺血的表现。
- 动态心电图（Holter 24-48小时）： 发现间断性ST段压低和缺血性心律失常，尤其适用于非典型或无症状缺血者。
- 运动负荷试验： 评估运动时心脏反应。出现ST段压低≥1mm、心绞痛或诱发心律失常时为阳性。基础心电图异常者意义有限。
高级检查
进一步明确缺血存在、程度及风险分层时应用：
- 负荷超声心动图： 药物（多巴酚丁胺或血管扩张剂）或运动激发下，动态评估心肌节段收缩功能。对基础心电图异常或无法运动者尤为有用，可发现局部运动异常（低/无/反向运动），提示可诱发缺血。
- 心肌显像： 核医学成像（如Tc99-Sestamibi）评估心肌灌注。可区分可逆性缺血（灌注一过性下降）与不可逆性坏死（灌注永久缺损）。
- 负荷心脏磁共振： 负荷药物（血管扩张剂/正性肌力药）下评估心脏功能。LGE（延迟增强）技术区分存活与纤维化组织，准确判断心肌活性及缺血严重程度。
- 冠状动脉造影： 介入性检查，通过导管注入造影剂直视冠脉。是评价解剖结构及选择血运重建方案（金标准）。
不同类型缺血的特异性检查表现
不同类型缺血在各项检查中有特异性表现：
- 稳定型心绞痛： 负荷试验可诱发ST段压低与心肌灌注异常，冠脉造影显示狭窄≥50%。
- 不稳定型心绞痛： ECG短暂ST段压低与T波倒置，通常不行负荷试验，冠脉造影可见易损斑块。
- STEMI： ≥2导联持续性ST段抬高，晚期Q波，心肌显像示灌注障碍。
- NSTEMI： 持续ST段压低或T波倒置，无ST段抬高。心脏磁共振可确诊无完全冠脉阻塞的心肌坏死。
- 无症状性缺血： 虽无症状，但高级成像（心肌显像、MRI）或Holter可见灌注或心电异常。
- 血管痉挛型心绞痛： 发作时ECG暂时性ST段抬高，冠脉造影无明显狭窄。造影时用麦角新碱或乙酰胆碱可诱发痉挛。
鉴别诊断
缺血性心脏病的临床表现，尤其
胸痛，可被多种心血管及非心血管疾病所模仿。
鉴别诊断依赖于细致的临床评估及相关检查。
心血管性疾病
- 主动脉夹层： 突发剧烈、撕裂样胸痛，放射至背部，常伴高血压与脉搏不对称。胸主动脉CTA确诊。
- 心肌炎： 类似心绞痛的胸痛，伴发热、乏力、广泛性心电图改变。心肌酶升高但无冠脉狭窄，心脏MRI示水肿区。
- 心包炎： 胸痛为胸膜性，吸气加重，前倾坐位缓解。ECG示弥漫性ST段抬高，无对侧ST段压低。
- 二尖瓣脱垂： 非典型胸痛，常与运动无关，伴心悸。超声心动图确诊。
肺部疾病
- 肺栓塞： 突发胸痛、呼吸困难、心动过速及低氧饱和度。ECG多为窦性心动过速和右偏。肺动脉CTA确诊。
- 气胸： 单侧急性胸痛，伴呼吸音减弱。胸片确诊。
- 胸膜炎： 胸膜性胸痛，吸气加重，听诊有胸膜摩擦音。X线或超声确诊。
消化系统疾病
- 胃食管反流： 胸骨后烧灼痛，仰卧或餐后加重，服用抗酸药缓解。持续症状需胃镜排查。
- 食管痉挛： 紧缩性胸痛，可模拟心绞痛，但与运动无关，受冷饮或精神压力诱发。食管测压确诊。
- 急性胰腺炎： 上腹痛放射至背部，伴恶心呕吐。血清淀粉酶升高、腹部超声确诊。
肌肉骨骼疾病
- 肋软骨炎： 局部压痛加重的胸痛，随体位和运动变化，无运动诱发。
- 胸壁肌肉痛： 常因运动或创伤所致，体检或活动时可再现。
结论
缺血性心脏病的诊断需结合病史、体检和辅助检查。
负荷试验和高级成像可明确诊断，疑难或高危患者则以冠脉造影为最终判定手段。
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