加速性高血压与恶性高血压

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

恶性高血压 是一种以血压严重升高和急性微血管损伤为特征的综合征，传统上通过晚期高血压性视网膜病变来识别。该名称并不意味着肿瘤；它源于未经治疗时历史上极差的预后。肾脏、脑、心脏和视网膜可能同时受累，但损伤的分布及可逆程度各不相同。诊断时必须识别微血管病变过程、明确损伤范围，并排除可能产生相同表型的其他疾病。

加速性高血压 这一术语曾用于病情迅速恶化、存在严重视网膜病变但没有视盘水肿的情况，而把伴视盘水肿的情况称为“恶性高血压”。这种历史性划分的临床意义有限，许多文献将两者视为同一疾病谱。然而，仍必须区分仅有眼部病变的患者与发生全身急性器官功能损害、需要按照高血压急症流程处理的患者。国际定义尚未完全一致，争议尤其集中于视网膜病变是否为必备条件。

定义、流行病学与病因

经典定义的关键是 双侧晚期视网膜病变，包括出血和渗出，可能伴视盘水肿，并存在严重高血压。舒张压至少120 mmHg较为常见，但并非所有病例都需要达到这一生物学阈值。血压升高速度和患者平时血压会影响易感性。目前有人建议采用更广泛、以急性微血管病为核心的定义，因为即使无法证实视网膜异常，也可能出现特征性的肾脏或脑部损伤。

流行病学 资料难以在不同研究之间比较，因为诊断标准、眼底检查的可及性、研究人群和早期诊断能力各不相同。历史病例系列不能代表现代治疗条件下的预后。地区和社会差异也反映医疗可及性、诊断延误、处方治疗的连续性及肾病患病率。单凭地理来源或群体归属，既不能推断某位患者的个体生物学机制，也不能代替病因调查。

许多患者存在 既往高血压 ，未接受治疗或控制不足，但也有人此前未被诊断。缺乏既往监测往往使人难以判断血压升高是否为近期发生。停药、药物供应困难和不良反应可能先于病情失稳。评估时应避免指责，仔细重建患者实际药物暴露：病历中的处方记录不能证明患者始终规律服药。

肾脏和肾血管性病因 尤其值得关注。肾小球病、肾实质病、肾动脉狭窄及部分血管病，可能导致持续高血压，或恰好在急性损伤过程中显现。因果关系是双向的：肾脏可能先启动病理过程，随后又遭受第二次血流动力学损伤。明显蛋白尿、活动性尿沉渣、免疫学异常或既往肾病史可能提示合并疾病，但任何一项都不能单独作出决定性判断。

其他病因包括 激素分泌过多、嗜铬细胞瘤、升压药物以及拟交感神经物质。伴肾危象的系统性硬化症和血栓性微血管病也可表现为严重高血压及肾功能衰竭，但需要特异性治疗策略。妊娠期间应考虑子痫前期、子痫和HELLP综合征。在这些情况下，“恶性”表型描述的是临床表现，而病因诊断决定治疗的重要组成部分。

个体易感因素 可能包括肾单位储备、既存血管病，以及部分微血管病患者的补体异常。但发现补体变异或激活，并不能证明所有病例都属于原发性补体介导疾病。相关数据通常来自经过筛选的队列，尤其是肾脏科及肾活检队列。应用这些资料时必须考虑具体背景，避免将发病机制上的关联误当作普遍适用的诊断。

发病机制与病理形态学损伤

病理过程可能由 血压升高与内皮损伤之间的恶性循环推动。血流动力学应力破坏血管屏障，增加通透性并激活血管活性介质；微循环狭窄进一步升高阻力。该损伤并非慢性高血压的简单数量级延伸，而是出现迅速损害灌注和功能的活动性病变。血压升高的幅度和速度与不同组织的自动调节能力共同决定损伤程度。

小动脉的 纤维素样坏死 表现为严重血管壁损伤，伴血浆成分沉积和血管完整性丧失。内膜增生及同心性重构可形成所谓“洋葱皮样”改变，使小血管腔变窄。急性和慢性病变可能共存，使组织学表现具有异质性。这些发现支持存在微血管病，但单独不能特异性证明高血压是原发病因。

在 肾脏，小动脉和肾小球缺血会激活肾素—血管紧张素系统，进而加重血管收缩和醛固酮分泌。肾单位损伤改变钠水排泄，同时极高的血压又可能导致压力性利钠和血管内容量减少。因此，肾功能衰竭患者未必只是容量过多。理解这种差异对于避免不加区分地利尿或过度降压至关重要。

血栓性微血管病 可表现为机械性溶血、破碎红细胞、乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白消耗及血小板减少。并非所有存在肾脏微血管病变的患者都出现完整的血液学综合征。相反，溶血和血小板减少也不能证明血压是唯一病因。识别这一表型需要紧急鉴别诊断，尤其当肾损伤持续进展，或血液学异常未随血流动力学控制而改善时。

补体系统 可能继发于内皮损伤而被激活，也可能直接参与原发性疾病。两种情况可以重叠，而且初诊时未必能区分。C3和C4正常不能排除补体介导的微血管病，而补体消耗本身也不能确诊。功能检测、基因检测和专科评估必须结合组织学、家族史、复发情况和临床病程进行解读。

在 视网膜，毛细血管缺血和血—视网膜屏障损伤可引起棉絮斑、出血及渗出。脉络膜受累可能导致视网膜色素上皮功能障碍和浆液性脱离。不能自动把视盘水肿称为“视乳头水肿（papilledema）”，因为严格意义上后者特指颅内压升高所引起的视盘水肿。 高血压性视网膜病变 提供了观察微循环的窗口，但无法完整衡量其他器官的损伤程度。

在 脑部，自动调节功能丧失及血管通透性增加可能导致血管源性水肿和可逆性后部脑病综合征（PRES）；缺血和出血则是另外两类可能的并发症。在心脏，后负荷升高、微血管缺血及神经内分泌激活可能引起心功能障碍和淤血。降压应终止这些机制，同时避免使已经适应高压或发生缺血的组织失去必要灌注。因此，血压目标取决于主要器官损害及患者耐受性。

临床表现与体格检查

起病时可能出现 头痛和视觉障碍，但没有这些症状并不能排除该综合征。视物模糊、暗点或视力下降可能反映水肿、缺血或视神经受累。新发剧烈头痛需要检查是否存在合并神经系统损伤，尤其伴呕吐、惊厥或精神状态改变时。在明确症状机制之前，不能将所有表现都归因于血压升高。

肾脏受累征象 可能并不明显：患者可能主诉疲劳、恶心、尿量减少或水肿，也可能在没有特异性症状时肾功能已经显著恶化。既往泡沫尿或血尿、近期感染及系统性疾病有助于鉴别。体重、液体出入量以及与既往肌酐的比较，比仅凭一次检查就认定脱水或容量过多更有价值。

心肺功能受损 可表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音、胸痛或低心排血量征象。即使射血分数保留，也可能存在高充盈压和肺水肿。检查应评估心率、心律、灌注和淤血；若血压下降同时全身状态恶化，可能提示血流动力学并发症。首要任务是识别需要专门治疗的急性综合征。

病史采集 应重建平时血压、正在使用的药物及最后服药时间、既往发作、肾病、自身免疫表现、妊娠情况及相关物质接触。对于系统性硬化症患者，雷诺现象、皮肤增厚或近期使用糖皮质激素尤其重要。既往腹泻、感染、与微血管病相关的药物和家族史，可能为血液科及肾脏科的诊疗提供线索。在稳定受威胁生命功能的同时，应持续进行病因调查。

眼底检查 应由具备相应能力的人员完成并记录，条件允许时最好由眼科医师检查并拍摄眼底照片。视网膜出血、棉絮斑和双侧病变支持经典定义，但糖尿病、视网膜血管阻塞及其他视网膜病可能干扰判断。未检查或检查技术不充分，并不等同于眼底正常。还应记录随时间变化的病变消退情况，不能假定眼部改善必然对应肾脏或脑部同程度的恢复。

检查与鉴别诊断

诊断应综合 血压、器官病变及其时间关系。测量应可靠、重复，并与症状相联系；不稳定患者的技术核实应与病情稳定措施同步进行。血常规、肌酐、电解质、尿常规和蛋白尿定量是有用的基础检查。与既往数据比较有助于区分急性恶化和慢性异常，但即使没有基线数值，也能识别临床上明显进展的病情。

溶血检查 包括外周血涂片、乳酸脱氢酶、结合珠蛋白、胆红素和网织红细胞计数，并结合血小板数量和凝血检查解读。血小板减少、肾损伤及神经系统表现的相对严重程度可提供线索，但不能排除其他诊断。即使血压非常高，也必须及时考虑血栓性血小板减少性紫癜。理想情况下，应在输注血浆或血浆置换前采集ADAMTS13标本，但高度怀疑时不能因此延误紧急治疗。

ADAMTS13活性严重降低（通常低于10%）在相符的临床背景下支持血栓性血小板减少性紫癜的诊断。概率评分有助于初步判断，但在复杂人群中存在局限，不能代替血液科医师的临床判断。血压治疗反应不能用于排除该病。血浆置换、免疫治疗及其他TTP特异性治疗必须按专门路径进行，不能以降压药代替。

如临床表现、病变持续性、复发或家族史提示可能，应考虑 补体介导的微血管病 。检查需要经验丰富的中心支持；基因检测阴性不能排除所有类型，意义未明的变异也不能自动证明因果关系。抗补体治疗并非每位恶性高血压患者都应常规使用，而应根据诊断概率和严重程度决定，并采取特定感染防控措施及监测。

肾脏影像检查 用于明确肾脏大小、解剖结构和可能的梗阻；确有肾血管性病因嫌疑时，再进行血管检查。免疫学、血清学或内分泌检查应根据线索有选择地安排，避免不加区分地进行大批检测。肾素和醛固酮可能受到急性病情、血容量和药物的显著影响。但即使需要日后复查确认，也不能延误对活动性肾小球肾炎或其他可立即治疗病因的识别。

肾活检 并非所有病例都必需，也不应先于血压稳定进行。如果诊断仍不明确、蛋白尿或尿沉渣提示其他病变，或肾功能变化与初始诊断不符，则可能有价值。应结合血压、血小板和凝血功能评估出血风险。组织学可显示微血管病、肾小球硬化及纤维化，但要判断高血压是原发病因还是继发结果，仍需综合临床资料。

肾外检查 由症状指导：有神经系统损伤嫌疑时行CT或MRI，有心脏病变嫌疑时行心电图和生物标志物检查，存在淤血时行胸部影像和超声心动图。MRI可明确初次CT未显示的PRES。妊娠期间还应进入母胎评估路径。即使首个发现来自眼部，也必须寻找全身损害范围，因为发现威胁器官功能的病变会改变治疗策略。

鉴别不同的 微血管病时，既往血性腹泻可能提示志贺毒素相关溶血尿毒综合征，并支持开展针对性的微生物学检查。明显凝血异常、脓毒症或其他系统性情况提示更广泛的凝血因子消耗。肿瘤治疗药物、器官移植和自身免疫性疾病也是需要识别的背景。任何这些线索都不能被用来绝对排除其他可能：高血压可以同时是肾损伤的后果和加重因素。

孤立性肾脏微血管病 如果被强制要求必须同时存在破碎红细胞和血小板减少，就可能漏诊。即使血常规改变不明显，只要肾功能恶化与组织学表现相符，仍应考虑该诊断。反过来，控制血压后溶血指标迅速恢复是有利征象，但不能证明所有肾单位的灌注都已恢复。肌酐和蛋白尿的变化可具有不同时间进程，必须分别解读。

严重程度分类及后续检查

临床严重程度 由受累器官、病变进展速度和支持治疗需要决定，不能仅凭视网膜病变分级。肺水肿、脑病、缺血、出血或肾功能迅速恶化，要求比稳定患者的孤立视网膜病变更高水平的监测及不同治疗。国际文件主要在后一个群体的定义方面存在分歧，但仍须及时进行专科评估。

肾脏病变的进一步评估 应持续观察尿量、肾小球滤过功能变化、蛋白尿和液体平衡。初期需要透析并不总意味着损伤不可逆，因为部分损伤在稳定病情后可能恢复；反过来，肌酐改善也不能排除纤维化或进展风险。随访应区分急性恢复与残留的慢性疾病。白蛋白尿程度和后续血压控制情况，对预后的影响不仅限于出院时所达到的数值。

延后进行的 病因调查 可以重新检测受应激和治疗改变影响的指标。必须根据明确指征制定检查计划，不能仅为获得理想实验室条件而危险地停用药物。低钾血症可能由原发性醛固酮增多症引起，也可能源于肾素—血管紧张素系统继发性激活。年龄、病程、影像学及治疗反应有助于判断哪些结果需要确认、哪些替代诊断仍应保留。

纵向病历记录 应保存视网膜检查结果、肾功能指标、溶血指标及实际接受的治疗。这对于复发病例尤其重要，因为比较既往资料可区分新损伤与后遗改变。病情稳定后，家庭血压或24小时动态血压也很有价值，可以发现夜间高血压或诊室内表面控制良好的情况。这一阶段可进一步明确疾病，并降低将治疗不连续误判为难治性高血压的风险。

急性期治疗与持续治疗

伴有 急性全身性器官损伤 的病例必须收入具备监护和可滴定药物治疗能力的医疗机构。降压目标和速度应根据主导综合征调整，避免突然将血压降至正常。初期限制平均动脉压下降幅度通常是合理的，但卒中、出血、主动脉夹层和妊娠的特定目标优先于一般规则。除血压外，还须监测意识、呼吸、尿量和灌注情况。

对于 孤立性视网膜病变，部分文献（包括英国及爱尔兰高血压学会文件）主张谨慎给予口服药物并观察，把静脉治疗保留给合并其他急症或无法口服者。另一些分类则更重视视网膜病变的急性特征。应明确承认这种差异，而非用一个通用处方掩盖。无论如何，在未经损伤范围评估、疗效监测和专科随访的情况下，都不适宜临时安排居家处理。

常用的 静脉药物包括尼卡地平和拉贝洛尔，选择取决于心率、心功能、支气管痉挛情况和受累器官。肺水肿及缺血可能需要使用硝酸酯类药物扩张血管并进行特异性治疗；肾上腺素能危象则要求不同的注意事项。药物的价值也在于能够滴定，并在作用过强时迅速调整。连续叠加静脉推注或使用反应难以预测的药物，会增加低灌注风险。

容量管理 必须个体化。不同患者可能出现淤血或血管内容量不足，有时两者以复杂方式并存。压力性利钠作用意味着不能认为所有肾功能衰竭都需要强力利尿。补液、利尿剂及肾脏支持治疗应通过连续重新评估来决定。透析的依据是难治性容量超负荷、严重代谢异常或尿毒症并发症等临床指征，而不是仅凭“恶性高血压”这一诊断标签。

肾素—血管紧张素系统阻断 可能是长期治疗的重要部分，但初期必须考虑神经内分泌激活、容量、血钾和肾灌注。当病情高度依赖血管紧张素维持循环时，可能出现过强的降压反应。但这并不意味着所有表型都绝对禁用：在硬皮病肾危象中，ACE抑制剂是关键治疗。选药应以诊断和监测为依据，而不是一条只看肌酐升高的笼统规则。

针对 病因的治疗 应同步进行：已证实肾小球病时给予相应治疗、开展产科诊疗、去除诱发物质并处理特定微血管病。因高血压损伤相关溶血，并不自动意味着需要血浆置换；但如怀疑TTP，血浆置换可能十分紧急。补体抑制剂需要独立的专科评估。降压是必要的，但对于仍处于活动期的原发疾病，单纯降压可能不足以阻断病程。

转换为 口服治疗 时，必须避免药效覆盖中断和作用过度叠加。选择联合方案应考虑白蛋白尿、肾功能、血钾和心脏病。患者恢复活动和饮食后仍须验证调整效果。出院前需明确药物获取途径、真正可坚持的用药方案、早期检查安排和警示症状。预防复发要求解决首次停药或延误诊断的原因。

对于不存在特定综合征例外的急症，通常采用的总体原则之一，是在第1小时或最初数小时内避免 平均动脉压 下降超过约20%–25%，随后根据肾功能损害和耐受性进一步调整时间安排。这并不是无论如何都必须达到的数值目标：出现神经功能缺损、新发少尿或缺血征象时必须立即重新评估。对于孤立性眼部病变，可以在监督下经过数天至数周更缓慢地降压。

向口服治疗转换 需要根据药物作用持续时间和患者稳定程度，安排计划性的药效重叠期。静脉输注期间血压控制良好，并不能证明居家用药方案足够；须在静脉治疗减量后核实其效果。出院计划应包括核对药品包装和处方、及早复查肌酐与血钾，以及可及的随访。随着肾功能和容量状态恢复，初期较高的药物负担可能发生变化。

预后、并发症与随访监测

现代治疗条件下的 预后 明显不同于历史上未经治疗的病例系列，但个体差异仍然很大。初始肾损伤和后续血压控制是重要决定因素；神经和心脏损伤以及维持治疗的能力同样重要。不能把单一队列的生存率套用于每位患者。仅按眼底表现定义的病例，与多器官微血管病患者属于不同人群。

肾功能恢复 可能不完全，而且持续时间较长。纵向队列显示，发展为晚期肾病的风险持续存在，随访中的血压控制具有预后意义。初期恢复并不是停药的理由。需要监测白蛋白尿、肾小球滤过率和电解质，病程不符合预期时应重新审视诊断。如果临床上仍有恢复可能，应随时间重新评估是否继续肾脏替代治疗。

眼部及神经系统并发症 可能留下视力下降、视神经萎缩、局灶性神经功能缺损、认知障碍或癫痫。视网膜出血和渗出可能消退，但缺血性损伤仍然存在。PRES也不能保证完全可逆。应根据受损功能安排康复和专科随访，不能仅将眼底或血压恢复正常作为痊愈的判断标准。

治疗并发症 包括降压过快引起的缺血、体位性低血压、电解质异常及医源性肾功能恶化。器官功能趋势必须与血压变化曲线一同解读。数值改善但临床状况恶化时，必须立即重新评估。慢性期的方案简化、准确测量及不良反应管理，与药物类别选择同样属于治疗安全的重要组成部分。

复发 可能意味着病因尚未纠正、治疗方案难以坚持，或此前未发现的微血管病。因此，除了强化治疗，还需要重新调查病因。患者应理解：症状消失不等于风险消失。长期效果取决于持续控制血压及处理残余损伤；如果病程不符合预期，必须保留重新诊断的可能性。

视觉并发症 取决于损伤类型：水肿和渗出可能消退，而视神经缺血或视网膜结构损伤可能造成永久性功能缺损。即使血压改善，视觉障碍持续存在也需要眼科重新评估。某些神经系统综合征名称中的“可逆性”并不保证完全恢复：出血、梗死或严重水肿均可能改变结局。因此，随访应记录实际功能，而不只是急性体征是否消失。