Анамнез является первым шагом в диагностике ишемической болезни сердца.
Ключевым симптомом, общим для всех форм ишемии сердца, является ишемическая боль в груди, описываемая как ощущение сдавления, тяжести или давления, часто локализующееся за грудиной и иррадиирующее в левую руку, шею или челюсть.
Однако ишемическая боль может проявляться и в атипичных локализациях, таких как эпигастральная область, спина или правая рука, что затрудняет клиническое распознавание, особенно у диабетиков и пожилых пациентов.
В некоторых случаях ишемия миокарда может проявляться атипичными симптомами, такими как изолированная одышка, выраженная слабость или эпизоды обморока без выраженной боли в груди.
Общие характеристики ишемической боли
Длительность: Ишемическая боль обычно длится от 2 до 10 минут при стабильной стенокардии. При нестабильной стенокардии длительность варьирует, приступы могут превышать 10–15 минут, но не достигают типичной для инфаркта стойкости. При инфаркте миокарда боль сохраняется более 20–30 минут и устойчива к нитратам. Продолжительная боль в груди более 20 минут свидетельствует о возможной необратимой некрозе миокарда, необратимое клеточное повреждение начинается обычно через 30–40 минут нелеченой ишемии.
Провоцирующие факторы: При хронических формах, таких как стабильная стенокардия, боль предсказуема и возникает при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, воздействии холода или обильной пище. При острых синдромах (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) боль может возникать спонтанно, без очевидных провокаторов.
Способы купирования: При стабильной стенокардии боль проходит в покое или после приема нитратов под язык.
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) также хорошо поддается нитратам.
В других острых формах (нестабильная стенокардия, инфаркт) боль более устойчива к терапии и требует более агрессивных вмешательств.
Специфические особенности разных форм ишемии
Стабильная стенокардия: Предсказуемая боль, связанная с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, исчезает в покое или после нитратов. Не приводит к необратимому поражению миокарда, так как ишемия кратковременна и не превышает критического времени некроза.
Нестабильная стенокардия: Внезапная, более интенсивная и продолжительная боль по сравнению со стабильной стенокардией, может возникать в покое или при минимальных нагрузках. Может быть продромальной фазой инфаркта миокарда и, если не лечить, перейти в некроз. Часто сопровождается немой ишемией и желудочковыми аритмиями.
Инфаркт миокарда (STEMI/NSTEMI): Сильная, давящая и устойчивая боль (>20 минут), как правило, не купируется нитратами и сопровождается системными симптомами (потоотделение, тошнота, рвота, одышка). Приводит к необратимому некрозу миокарда, функциональной утрате кардиомиоцитов и ремоделированию желудочков.
Немая ишемия: Отсутствие боли в груди, часто выявляется случайно по ЭКГ или при функциональных тестах. Чаще встречается у диабетиков из-за автономной невропатии, но может приводить к прогрессирующей желудочковой дисфункции при отсутствии лечения.
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала): Приступы стенокардии в покое, чаще ночью или ранним утром, вызваны транзиторным спазмом коронарных артерий. Не всегда связана со значимым стенозом. Может приводить к тяжелой ишемии с транзиторным подъемом ST и, в отдельных случаях, опасным желудочковым аритмиям.
Объективное обследование
Объективное обследование часто бывает нормальным на ранних стадиях хронических форм ишемии, но при остром событии могут появиться признаки снижения перфузии миокарда и нейровегетативного ответа.
Типичные признаки при ишемических болезнях сердца
Картина обследования различается между межприступным периодом (в покое) и острыми ишемическими эпизодами.
В межприступный период: Обследование обычно без особенностей, особенно при стабильной стенокардии или немой ишемии. В запущенных случаях могут выявляться признаки желудочковой дисфункции — четвертый сердечный тон (B4), легкая застойная влажность в легких.
Во время острого эпизода: Могут проявляться признаки симпатической активации и снижения перфузии миокарда:
Тахикардия или брадикардия: Тахикардия вследствие адренергической активации или рефлекторная брадикардия (чаще при нижнем инфаркте).
Изменения артериального давления: Реактивная гипертензия в начале ишемии или гипотензия при выраженном снижении сердечного выброса.
Бледность и потливость: Проявления адренергической активации и сосудистой реакции на ишемию.
Одышка: Признак повышения давления наполнения левого желудочка и начинающегося отека легких.
Специфические признаки при разных ишемических состояниях
STEMI/NSTEMI: Клинические проявления могут сильно варьировать. У одних пациентов наблюдается гипотензия, холодный пот, тахикардия, одышка и признаки кардиогенного шока при тяжелых формах, у других инфаркт может протекать без выраженной клиники (немые, у диабетиков и пожилых).
Стабильная стенокардия: В межприступный период обследование обычно без особенностей. Во время приступа — тахикардия, повышение давления, потливость вследствие симпатической активации.
Нестабильная стенокардия: Во время приступов может быть выраженная симпатическая активация с тахикардией, потливостью и бледностью (выраженнее, чем при стабильной стенокардии). В межприступный период — либо норма, либо остаточные признаки ишемии при хроническом снижении перфузии.
Немая ишемия: Отсутствие объективных клинических признаков, диагноз ставится по инструментальным данным (ЭКГ, провокационные тесты, визуализация миокардиальной перфузии).
Вазоспастическая стенокардия: В межприступный период обследование обычно без особенностей. Во время коронарного спазма — транзиторная гипертензия, рефлекторная брадикардия, желудочковые аритмии, острое нарушение перфузии.
Признаки ишемических осложнений
В поздних стадиях ишемической болезни или при наличии структурных повреждений миокарда могут возникать признаки сердечной недостаточности и ишемической клапанной дисфункции:
Четвертый сердечный тон (B4): Признак сниженной эластичности желудочков, чаще при диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка.
Систолические шумы: Возможны при ишемической митральной недостаточности вследствие дисфункции папиллярных мышц.
Влажные хрипы в легких: Признак легочной застойности при выраженной левожелудочковой недостаточности.
Набухание яремных вен и отеки нижних конечностей: Признаки правожелудочковой недостаточности на поздних стадиях болезни.
Инструментальные методы
Диагностика ишемической болезни сердца основана на инструментальных тестах, позволяющих выявить ишемию миокарда, оценить сердечную функцию и обнаружить коронарный стеноз.
Диагностический подход поэтапный: сначала используются базовые тесты, затем — продвинутые методы для более точной характеристики.
Базовые тесты
Электрокардиограмма оценивает электрическую активность сердца, которая характерно изменяется при ишемии.
Эти тесты являются первым этапом для выявления электрических аномалий и косвенных признаков ишемии:
ЭКГ покоя: Может быть нормальной в межприступный период. При активной ишемии отмечаются инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST, что свидетельствует об ишемии. Патологические зубцы Q указывают на перенесённый некроз миокарда и не являются признаком острой ишемии.
Суточное холтеровское мониторирование (24–48 ч): Выявляет преходящие ишемические эпизоды (интермиттирующая депрессия ST) и ишемические аритмии, особенно полезно при атипичных симптомах или немой ишемии.
Нагрузочный тест: Оценивает реакцию сердца на физическую нагрузку. Считается положительным при появлении депрессии ST ≥1 мм, стенокардии или индуцируемых аритмий. Менее информативен при уже изменённой ЭКГ в покое.
Продвинутые методы
Эти исследования подтверждают наличие ишемии, определяют её выраженность и позволяют стратифицировать риск.
Стресс-эхокардиография: Динамическое эхокардиографическое исследование, оценивающее сократимость миокарда при физической или медикаментозной нагрузке (добутамин или вазодилататоры). Применяется у пациентов с изменённой ЭКГ или невозможностью проведения физнагрузки. Позволяет выявлять нарушения локальной кинетики (гипокинезия, акинезия, дискинезия), указывающие на индуцируемую ишемию.
Миокардиальная сцинтиграфия: Радиоизотопная методика с использованием радиофармпрепаратов (например, сэстамиби-Tc99) для оценки миокардиальной перфузии. Позволяет отличать обратимую ишемию (транзиторное снижение перфузии) от необратимого некроза (фиксированный дефект перфузии).
МРТ сердца с нагрузкой: Современная визуализация с применением вазодилататоров или инотропов для имитации нагрузки на сердце. Метод Late Gadolinium Enhancement (LGE) позволяет различать жизнеспособную и фиброзную ткань, давая точную оценку жизнеспособности миокарда и выраженности ишемии.
Коронарография: Инвазивное исследование с катетеризацией сердца и введением контрастного вещества в коронарные артерии для их прямой визуализации. Является золотым стандартом оценки анатомии коронарных артерий, выявления критических стенозов и выбора тактики реваскуляризации (ангиопластика или аортокоронарное шунтирование).
Специфические находки при различных формах ишемии
Каждое ишемическое состояние имеет свои диагностические особенности:
Стабильная стенокардия: Индуцируемая ишемия на провокационных тестах с депрессией ST и нарушением перфузии по данным сцинтиграфии. Коронарография выявляет стенозы ≥50%.
Нестабильная стенокардия: Преходящие изменения ЭКГ с депрессией ST и инверсией зубца Т. Провокационные тесты обычно не выполняются, а коронарография может выявлять нестабильные атеросклеротические бляшки.
STEMI: Стойкий подъём сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях, позднее появляются патологические зубцы Q, нарушения перфузии на сцинтиграфии.
NSTEMI: Стойкая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т без подъёма ST. МРТ сердца позволяет подтвердить некроз миокарда при отсутствии полной окклюзии артерии.
Немая ишемия: Нет симптомов, но выявляются аномалии перфузии по данным визуализации (сцинтиграфия, МРТ) или эпизодические изменения ЭКГ по холтеру.
Вазоспастическая стенокардия: В период приступа — транзиторный подъём ST на ЭКГ, при коронарографии отсутствуют значимые стенозы. Провокационные тесты с эргоновином или ацетилхолином могут вызвать спазм во время процедуры.
Дифференциальная диагностика
Симптоматика ишемической болезни сердца, в первую очередь боль в груди, может имитироваться многими сердечно-сосудистыми и несердечными состояниями.
Дифференциальная диагностика основывается на тщательной клинической оценке и специальных инструментальных тестах.
Сердечно-сосудистые заболевания
Диссекция аорты: Острая, разрывающая боль в груди, иррадиирующая в спину, часто сочетается с гипертензией и асимметрией пульса. Диагноз подтверждается ангио-КТ грудной клетки.
Миокардит: Боль в груди, похожая на стенокардию, сопровождается лихорадкой, слабостью и диффузными изменениями ЭКГ. Кардиальные ферменты могут быть повышены без признаков коронарной болезни. МРТ сердца выявляет зоны отека миокарда.
Перикардит: Плевритическая боль в груди, усиливается при глубоком вдохе, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. На ЭКГ — диффузный подъём ST без встречной депрессии.
Пролапс митрального клапана: Атипичная боль в груди, не связанная с физической нагрузкой, может сопровождаться сердцебиением. Диагноз подтверждается эхокардиографией.
Легочные заболевания
Тромбоэмболия легочной артерии: Внезапная боль в груди, одышка, тахикардия и снижение насыщения кислородом. Может имитировать инфаркт миокарда, но на ЭКГ часто синусовая тахикардия и отклонение электрической оси вправо. Диагноз подтверждается ангио-КТ легких.
Пневмоторакс: Односторонняя резкая боль в груди, сопровождается ослаблением дыхательных шумов. Диагноз — по рентгенографии органов грудной клетки.
Плеврит: Плевритическая боль в груди, усиливается при глубоком вдохе, при аускультации — шум трения плевры. Диагноз подтверждается рентгеном или УЗИ.
Гастроэнтерологические заболевания
Гастроэзофагеальный рефлюкс: Жгучая боль за грудиной, усиливается в положении лежа и после еды, уменьшается после антацидов. ЭГДС показана при стойких симптомах.
Спазм пищевода: Сжимающая боль в груди, может имитировать стенокардию, но не связана с нагрузкой. Может провоцироваться холодной пищей или стрессом. Манометрия пищевода — диагностический стандарт.
Острый панкреатит: Эпигастральная боль, иррадиирующая в спину, сопровождается тошнотой и рвотой. Диагноз ставится по уровню липазы и УЗИ брюшной полости.
Мышечно-скелетные заболевания
Костохондрит: Локализованная боль в груди, усиливается при пальпации грудины и движениях. Отсутствует при физической нагрузке.
Мышечная боль грудной клетки: Часто возникает после физической нагрузки или травм, воспроизводится при пальпации или движениях грудной клетки.
Заключение
Диагностика ишемической болезни сердца требует комплексного подхода, основанного на анамнезе, объективном осмотре и инструментальных тестах. Окончательный диагноз подтверждается провокационными тестами и современными методами визуализации, в то время как коронарография остается решающим методом при неясных или высокорисковых случаях.
Библиография
Byrne RA et al. Руководство ESC 2023 по лечению острых коронарных синдромов. G Ital Cardiol. 2024;25(2 Suppl. 2):e1-e112.
Pizzi C et al. Ишемическая болезнь сердца и депрессия: недооцененная проблема. G Ital Cardiol. 2013;14(7):526-537.
Temporelli PL et al. Остается ли сегодня место нагрузочному ЭКГ-тесту при ишемической болезни сердца? Вне депрессии сегмента ST. G Ital Cardiol. 2025;26(2):85-89.
Coli S et al. Руководства и клиническая практика при диагностике коронарной болезни. Cardiologia. 2024;12(3):45-67.
Silveri G et al. Identification of Ischemic Heart Disease by using machine learning technique based on parameters measuring Heart Rate Variability. arXiv. 2020;2010.15893.
Silveri G et al. Novel Classification of Ischemic Heart Disease Using Artificial Neural Network. arXiv. 2020;2011.09801.
ARCA Lazio. Руководство по ишемической болезни сердца. 2024.
SIPREC. Хроническая ишемическая болезнь сердца: эволюция к персонализированному подходу. 2022.
Gruppo San Donato. Ишемическая болезнь сердца: определение, диагностика и лечение. 2023.
