La cardiomyopathie hyperéosinophilique est une forme d’atteinte cardiaque causée par l’infiltration, l’activation et la dégranulation des éosinophiles au niveau myocardique et endocardique, avec une évolution possible de la myocardite éosinophilique aiguë vers la thrombose intracardiaque, l’endocardite de Loeffler, la fibrose endomyocardique et la cardiomyopathie restrictive. Elle ne représente pas une maladie unique, mais le phénotype cardiaque de conditions différentes ayant en commun une éosinophilie persistante, une éosinophilie tissulaire ou une activation éosinophilique pathologique. Le cœur peut être atteint dans des formes réactives, clonales, lymphocytaires, idiopathiques, vascularitiques, parasitaires, néoplasiques ou iatrogènes, et l’atteinte peut apparaître même lorsque l’éosinophilie périphérique est intermittente, déjà traitée ou non proportionnelle à l’intensité de l’infiltrat tissulaire.
Le terme « hyperéosinophilique » renvoie au HES (hypereosinophilic syndrome, syndrome hyperéosinophilique), défini par la présence d’une hyperéosinophilie associée à une atteinte d’organe attribuable aux éosinophiles. Dans la pratique cardiologique, le concept doit toutefois être plus large, car il existe des myocardites éosinophiliques aiguës dues à des réactions à des médicaments, à la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA), à des infections helminthiques, à des néoplasies hématologiques, à des formes myéloprolifératives et à des formes limitées à un organe dans lesquelles le cœur est la cible principale. La conséquence clinique est importante : le diagnostic ne peut pas s’arrêter à la constatation d’éosinophiles élevés, mais doit identifier le mécanisme qui les entretient, car le traitement, le risque de récidive, l’indication hématologique, immunologique, infectiologique et le pronostic changent radicalement d’une forme à l’autre.
L’épidémiologie est difficile à quantifier. Les syndromes hyperéosinophiliques sont rares, la myocardite éosinophilique est sous-diagnostiquée, les formes aiguës peuvent être confondues avec un syndrome coronarien aigu, une myocardite lymphocytaire ou une insuffisance cardiaque idiopathique, tandis que les formes chroniques peuvent n’arriver à l’attention clinique que lorsque la fibrose endomyocardique est déjà installée. Chez les patients atteints de HES, l’atteinte cardiaque a historiquement été décrite comme l’une des principales causes de morbidité et de mortalité, même si sa fréquence varie selon les critères diagnostiques, l’époque des études et l’utilisation plus précoce de l’échocardiographie, de l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (cardiac magnetic resonance, CMR), des tests moléculaires et des thérapies ciblées. Le point clinique essentiel est que l’atteinte est potentiellement réversible aux stades initiaux, mais devient progressivement moins récupérable lorsque la thrombose, l’organisation endocardique et la fibrose restrictive remplacent l’inflammation active.
La cardiomyopathie hyperéosinophilique apparaît lorsque les éosinophiles, cellules normalement impliquées dans l’immunité antiparasitaire, la réponse allergique et la régulation inflammatoire, deviennent numériquement et fonctionnellement délétères pour le cœur. L’éosinophile n’est pas seulement une cellule « présente » dans le tissu : lorsqu’il est activé, il libère des protéines cationiques, des enzymes oxydantes, des médiateurs lipidiques, des cytokines, des chimiokines, des pièges extracellulaires et des facteurs procoagulants capables de léser l’endothélium, l’endocarde, les cardiomyocytes et la microcirculation. L’atteinte cardiaque résulte donc de la combinaison d’une infiltration cellulaire, d’une dégranulation toxique, d’une nécrose myocardique, d’une activation plaquettaire, d’une thrombose et d’une réparation fibrotique.
Les causes étiologiques doivent être ordonnées rigoureusement, car la même image cardiaque peut dépendre de maladies très différentes. Les formes réactives ou secondaires sont dues à des stimuli externes ou immunologiques qui augmentent la production, la survie et le recrutement des éosinophiles. Elles comprennent les infections par des helminthes, surtout Strongyloides stercoralis, Toxocara, Trichinella, Schistosoma, les filaires et d’autres parasites selon la zone géographique et l’exposition ; les maladies allergiques et atopiques sévères ; les réactions à des médicaments ; les maladies auto-immunes et les vascularites ; les néoplasies solides ou les lymphomes avec production de cytokines éosinophilopoïétiques ; les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; les immunodéficiences et certaines endocrinopathies. Dans ces formes, l’éosinophile est stimulé par un processus en amont et le cœur devient la cible de l’excès inflammatoire.
Les formes primitives ou clonales dérivent d’une prolifération hématologique de cellules myéloïdes avec différenciation éosinophilique. Le paradigme est la néoplasie myéloïde avec réarrangement FIP1L1-PDGFRA, historiquement classée parmi les leucémies éosinophiliques chroniques et hautement sensible à l’imatinib. D’autres anomalies incluent les réarrangements de PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2, BCR-ABL1, JAK2 V617F et des variantes associées à des néoplasies myéloprolifératives, myélodysplasiques ou à une mastocytose systémique. Ces formes doivent être reconnues parce que le traitement n’est pas simplement anti-inflammatoire : si le clone est contrôlé, l’éosinophilie peut régresser rapidement et l’atteinte d’organe peut se stabiliser ou s’améliorer, surtout si la fibrose n’est pas avancée.
La variante lymphocytaire du HES est soutenue par des clones ou des populations aberrantes de lymphocytes T qui produisent de l’interleukine-5 (interleukin-5, IL-5), de l’interleukine-4, de l’interleukine-13 et d’autres médiateurs de polarisation de type 2. Dans cette condition, l’éosinophile n’est pas clonal au sens myéloïde, mais il est maintenu en vie et recruté par un signal lymphocytaire pathologique. Le patient peut présenter des manifestations cutanées, ganglionnaires, respiratoires, gastro-intestinales ou systémiques, et dans certains cas une évolution vers un lymphome T. La distinction est importante parce que l’approche diagnostique nécessite un immunophénotypage lymphocytaire, l’étude de la clonalité du récepteur des cellules T et une surveillance hématologique dans le temps.
L’EGPA mérite une discussion distincte parce qu’il s’agit d’une vascularite des petits et moyens vaisseaux associée à l’asthme, à la rhinosinusite chronique, à l’éosinophilie et à une possible positivité des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA). L’atteinte cardiaque dans l’EGPA peut se manifester par une myocardite éosinophilique, une péricardite, une vascularite coronaire, une insuffisance cardiaque, des arythmies, une thrombose endocavitaire ou une fibrose. Les formes ANCA négatives tendent à présenter plus fréquemment des phénotypes éosinophiliques tissulaires et cardiaques, tandis que les formes ANCA positives montrent plus souvent des manifestations vascularitiques classiques comme la glomérulonéphrite et la neuropathie, même si cette distinction n’est pas absolue. Chez un patient présentant asthme, polypose nasale, éosinophilie et nouvelle cardiomyopathie, l’EGPA doit être considérée en priorité.
Les formes idiopathiques sont diagnostiquées lorsque l’éosinophilie est persistante, que l’atteinte d’organe est compatible avec une toxicité éosinophilique et qu’aucune cause réactive, clonale, lymphocytaire ou syndromique n’est identifiée. Cette catégorie ne doit pas être utilisée précocement par commodité, car elle peut masquer des parasitoses non reconnues, des néoplasies myéloïdes avec anomalies non testées, des vascularites, des réactions à des médicaments, des lymphomes ou des maladies auto-immunes. L’idiopathie est un diagnostic d’exclusion actif, non une étiquette à appliquer après une numération formule sanguine.
Les facteurs de risque d’atteinte cardiaque incluent la durée et l’intensité de l’éosinophilie, des taux très élevés d’éosinophiles, les formes myéloprolifératives, l’EGPA avec phénotype cardiaque, le retard diagnostique, l’absence de contrôle de l’éosinophilie, les récidives, une atteinte endocardique antérieure, la présence de thrombus, la dysfonction ventriculaire, la fibrose déjà constituée et les comorbidités cardiovasculaires. Cependant, la relation entre le nombre d’éosinophiles dans le sang et l’atteinte cardiaque n’est pas linéaire. Certains patients avec une éosinophilie élevée ne développent pas de cardiopathie, tandis que d’autres présentent une myocardite sévère avec éosinophilie modérée ou transitoire. Ce qui compte n’est donc pas seulement la quantité d’éosinophiles, mais leur état d’activation, le tissu dans lequel ils s’accumulent, la cause qui les entretient et la rapidité du traitement.
Le mécanisme pathogénique initial est le recrutement éosinophilique dans le myocarde et l’endocarde. Des cytokines comme l’IL-5, l’interleukine-3 et le granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) prolongent la survie et l’activation des éosinophiles. Des chimiokines comme les éotaxines et des signaux endothéliaux favorisent l’adhésion et la migration dans le tissu. Une fois dans le cœur, les éosinophiles libèrent major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil peroxidase (EPO) et eosinophil-derived neurotoxin (EDN). Ces protéines sont cytotoxiques pour les cardiomyocytes et l’endothélium, altèrent les membranes cellulaires, favorisent la nécrose, augmentent la perméabilité vasculaire et amplifient la réponse inflammatoire locale.
La major basic protein est particulièrement importante parce qu’elle peut endommager l’endocarde et l’endothélium, neutraliser des molécules anticoagulantes de surface et favoriser la thrombose. L’eosinophil peroxidase génère des espèces oxydantes capables d’altérer les lipides, les protéines et la matrice extracellulaire. L’eosinophil cationic protein augmente l’atteinte cellulaire et l’activation inflammatoire. Ces médiateurs transforment l’éosinophile d’une cellule défensive en cellule cardiotoxique. L’atteinte ne nécessite pas nécessairement une ischémie coronaire épicardique : elle peut être microvasculaire, endocardique, interstitielle et myocytaire, avec une présentation clinique similaire à un infarctus, une myocardite ou une insuffisance cardiaque.
La physiopathologie classique évolue en trois phases, qui peuvent en réalité se chevaucher. La phase nécrotique est dominée par l’infiltration éosinophilique, l’œdème, la nécrose myocytaire et la myocardite aiguë. Elle peut être cliniquement silencieuse ou se manifester par une douleur thoracique, une troponine élevée, des arythmies, une dysfonction ventriculaire et un choc. La phase thrombotique dérive de la lésion endocardique et de l’activation de la coagulation : l’endocarde lésé expose des surfaces pro-adhésives, les plaquettes s’activent, les récessus apicaux et les zones hypokinétiques favorisent la stase et des thrombus pariétaux se forment, souvent aux apex ventriculaires. La phase fibrotique correspond à la réparation cicatricielle de l’endocarde et du myocarde sous-endocardique, avec épaississement fibreux, oblitération apicale, emprisonnement des cordages tendineux, insuffisance valvulaire atrioventriculaire et physiologie restrictive.
Cette séquence explique pourquoi la cardiomyopathie hyperéosinophilique peut se présenter de manières apparemment opposées. À la phase précoce, elle ressemble à une myocardite, avec douleur thoracique, fièvre, troponine élevée et dysfonction aiguë. À la phase intermédiaire, elle peut se présenter par une embolie systémique ou un accident vasculaire cérébral dû à un thrombus ventriculaire. À la phase tardive, elle se comporte comme une cardiomyopathie restrictive, avec dyspnée, congestion, ascite, œdèmes, oreillettes dilatées, pressions de remplissage élevées, ventricules pas nécessairement très dilatés et limitation fonctionnelle sévère. L’erreur diagnostique consiste à rechercher un seul phénotype au lieu de reconnaître le stade évolutif.
La thrombose fait partie intégrante de la pathogenèse, ce n’est pas une complication fortuite. Les éosinophiles activés peuvent augmenter l’expression du tissue factor, endommager l’endothélium, interférer avec la thrombomoduline, stimuler les plaquettes et contribuer à des réseaux extracellulaires procoagulants. Le thrombus pariétal naît donc de la somme d’une surface endocardique lésée, de l’inflammation, de la stase sanguine, de la dysfonction segmentaire et de l’hypercoagulabilité locale. Cela explique la fréquence des événements emboliques et la nécessité de rechercher des thrombus même lorsque les symptômes principaux sont inflammatoires.
La fibrose endomyocardique est la conséquence finale de la réparation chronique. Les fibroblastes, les myofibroblastes, le transforming growth factor beta (TGF-beta), les médiateurs éosinophiliques et la matrice extracellulaire produisent un épaississement endocardique progressif. Lorsque la fibrose atteint l’apex ventriculaire, elle peut oblitérer la cavité ; lorsqu’elle atteint les cordages tendineux ou les muscles papillaires, elle produit une régurgitation mitrale ou tricuspide ; lorsqu’elle rigidifie le ventricule, elle provoque une physiologie restrictive avec augmentation marquée des pressions de remplissage. À ce stade, la réduction de l’éosinophilie peut arrêter l’agression biologique, mais ne supprime pas toujours le dommage mécanique déjà organisé.
La séquence cause-lésion-maladie peut donc être décrite de manière unitaire : une condition réactive, clonale, lymphocytaire, vascularitique ou idiopathique augmente le nombre et l’activation des éosinophiles ; les éosinophiles migrent dans le cœur et libèrent des médiateurs cytotoxiques ; l’endocarde, la microcirculation et les cardiomyocytes sont lésés ; l’inflammation produit nécrose et dysfonction ; l’endocarde lésé favorise la thrombose pariétale ; le thrombus peut emboliser ou s’organiser ; la réparation devient fibrose endomyocardique ; la fibrose rigidifie le ventricule, déforme les appareils valvulaires et produit une cardiomyopathie restrictive. La rapidité avec laquelle l’activité éosinophilique est interrompue détermine la part du dommage qui reste réversible.
La présentation clinique dépend de la cause de l’éosinophilie, de la vitesse d’apparition, du stade de l’atteinte cardiaque et des organes extracardiaques impliqués. L’anamnèse doit partir du symptôme actuel, mais doit immédiatement s’étendre aux expositions, voyages, alimentation, contact avec des animaux, parasitoses, asthme, rhinite, polypose nasale, dermatite, urticaire, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes, adénopathies, médicaments introduits dans les semaines précédentes, maladies auto-immunes, néoplasies, symptômes neurologiques, gastro-intestinaux et cutanés. La question clinique n’est pas seulement « le cœur est-il malade ? », mais « pourquoi les éosinophiles endommagent-ils le cœur ? ».
Dans la phase de myocardite éosinophilique aiguë, le patient peut rapporter une douleur thoracique, une dyspnée, des palpitations, de la fièvre, un malaise général, des myalgies, une toux, une syncope ou une présyncope. La douleur thoracique peut simuler un syndrome coronarien aigu, avec troponine élevée et anomalies électrocardiographiques. La dyspnée peut résulter d’une dysfonction ventriculaire aiguë, d’un œdème pulmonaire, d’une atteinte pulmonaire éosinophilique ou d’un asthme. Les palpitations peuvent refléter une tachycardie sinusale, une fibrillation atriale, une extrasystolie, une tachycardie ventriculaire ou des troubles de conduction. Dans les cas fulminants apparaissent hypotension, choc cardiogénique, lactates élevés, oligurie et nécessité d’un support intensif.
Dans les formes subaiguës, le tableau peut être moins dramatique mais plus insidieux. Le patient rapporte une réduction progressive de la tolérance à l’effort, une fatigabilité, une dyspnée, une sensation de poids thoracique, des palpitations intermittentes, une fébricule, une perte de poids ou des troubles systémiques. Des thrombus endocavitaires peuvent déjà se former à ce stade. Un accident vasculaire cérébral ischémique, un accident ischémique transitoire, une embolie périphérique, un infarctus splénique ou rénal peuvent être la première manifestation reconnue. L’apparition d’un événement embolique chez un patient présentant une éosinophilie doit faire rechercher activement une endocardite de Loeffler et des thrombus pariétaux, même si la fonction systolique ne paraît pas sévèrement réduite.
Dans la phase fibrotique tardive, le tableau restrictif prédomine. Le patient rapporte une dyspnée d’effort, une orthopnée, des œdèmes déclives, une tension abdominale, une ascite, une hépatomégalie douloureuse, une satiété précoce, une asthénie et une diminution de la capacité fonctionnelle. La physiologie restrictive entraîne une augmentation des pressions atriales et veineuses avec des ventricules souvent peu dilatés. L’atteinte du ventricule droit entraîne une congestion systémique marquée ; celle du ventricule gauche entraîne une congestion pulmonaire et une réduction du débit. Lorsque la fibrose atteint l’appareil mitral ou tricuspide, les régurgitations valvulaires aggravent la congestion et accélèrent l’insuffisance cardiaque.
Les symptômes extracardiaques orientent l’étiologie. Asthme de l’adulte, rhinosinusite chronique, polypose nasale, neuropathie périphérique, purpura, mononévrite multiple, infiltrats pulmonaires migrateurs et positivité ANCA suggèrent une EGPA. Prurit, eczéma, angio-œdème, adénopathies et manifestations cutanées récidivantes peuvent orienter vers la variante lymphocytaire du HES. Splénomégalie, symptômes constitutionnels, anémie, thrombopénie ou thrombocytose, vitamine B12 élevée, tryptase élevée ou signes myéloprolifératifs orientent vers une forme clonale. Douleur abdominale, diarrhée, fièvre, éosinophilie après des voyages ou une exposition rurale suggèrent une parasitose. Éruption cutanée, fièvre, atteinte hépatique, rénale ou ganglionnaire après l’introduction d’un médicament suggèrent une réaction systémique avec éosinophilie.
L’examen objectif commence par l’évaluation de la stabilité hémodynamique. Tachycardie, hypotension, peau froide, confusion, oligurie et hypoxémie indiquent une possible myocardite fulminante ou un choc cardiogénique. Des râles pulmonaires, un troisième bruit et une augmentation du travail respiratoire indiquent une congestion. Turgescence jugulaire, hépatomégalie, ascite, œdèmes déclives et reflux hépato-jugulaire indiquent une congestion droite ou une physiologie restrictive. Des souffles systoliques de régurgitation mitrale ou tricuspide peuvent apparaître lorsque la fibrose et les thrombus déforment l’appareil sous-valvulaire. Un rythme irrégulier suggère une fibrillation atriale ; une bradycardie ou des pauses peuvent indiquer des troubles de conduction.
La peau doit être observée avec attention. Urticaire, eczéma, nodules, purpura palpable, livedo, lésions nécrotiques, rash maculopapuleux ou signes de réaction systémique peuvent orienter vers des causes allergiques, vascularitiques, lymphocytaires ou iatrogènes. L’appareil respiratoire doit être évalué pour rechercher des sibilants, des signes d’asthme, des infiltrats, des épanchements pleuraux ou une insuffisance respiratoire. L’examen neurologique recherche une mononévrite multiple, des déficits focaux, une neuropathie sensitive ou motrice et des signes d’embolie. L’abdomen peut montrer une hépatosplénomégalie, une douleur, une ascite ou des signes d’atteinte gastro-intestinale éosinophilique. L’examen doit être volontairement systémique, car le cœur est rarement le seul organe atteint.
Une présentation particulièrement dangereuse est le syndrome coronarien apparent avec coronaires non obstructives. Le patient présente une douleur thoracique, une troponine élevée, des anomalies du segment ST ou de l’onde T et une coronarographie sans lésion responsable. Dans ce contexte, l’éosinophilie, même modérée, doit faire suspecter une myocardite éosinophilique. La CMR et, dans les cas sélectionnés, la biopsie endomyocardique deviennent décisives. Traiter le tableau comme un simple « infarctus à coronaires indemnes » sans rechercher une éosinophilie active peut retarder les corticostéroïdes, le traitement étiologique et la prévention de la phase thrombotique.
Une autre présentation critique est l’insuffisance cardiaque restrictive chez un patient ayant un antécédent ancien d’éosinophilie. En phase fibrotique, l’éosinophilie périphérique peut être moins évidente ou déjà intermittente, tandis que le dommage mécanique persiste. Le patient peut se présenter avec des oreillettes dilatées, une régurgitation valvulaire, une oblitération apicale, des thrombus organisés et des pressions de remplissage élevées. Si l’histoire d’éosinophilie n’est pas reconstruite, le diagnostic peut être confondu avec une cardiomyopathie restrictive idiopathique, une amylose, une péricardite constrictive ou une valvulopathie primitive.
La séquence clinique lors d’une vraie consultation doit donc procéder du symptôme vers le temps de la maladie. Douleur thoracique et troponine suggèrent la phase inflammatoire aiguë. Événement embolique ou thrombus ventriculaire suggèrent la phase thrombotique. Congestion chronique, oreillettes dilatées et physiologie restrictive suggèrent la phase fibrotique. En parallèle, asthme, parasitose, médicaments, signes myéloprolifératifs, peau, neuropathie et symptômes constitutionnels orientent la cause. Le diagnostic clinique est solide lorsque le stade cardiaque et le contexte éosinophilique racontent la même histoire biologique.
Le parcours diagnostique doit se dérouler sur deux axes parallèles : confirmer l’atteinte cardiaque éosinophilique et identifier la cause de l’éosinophilie. S’arrêter à une seule de ces deux étapes produit un diagnostic incomplet. Un patient avec une CMR compatible et un thrombus apical nécessite également une évaluation hématologique, immunologique et infectiologique ; un patient avec des éosinophiles élevés nécessite une imagerie cardiaque s’il présente des symptômes, une troponine élevée, un peptide natriurétique augmenté ou des anomalies électrocardiographiques. Le diagnostic est d’autant plus efficace qu’il est posé avant la fibrose irréversible.
Le premier niveau comprend une numération formule sanguine avec formule leucocytaire et numération éosinophilique, répétition de la numération si le tableau n’est pas urgent, troponine cardiaque, peptide natriurétique de type B (B-type natriuretic peptide, BNP) ou fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP), protéine C-réactive, vitesse de sédimentation, fonction rénale, fonction hépatique, électrolytes, coagulation, immunoglobuline E (IgE), vitamine B12, tryptase, lactate déshydrogénase, analyse d’urines et évaluation de l’atteinte d’organe. L’électrocardiogramme (ECG) peut montrer une tachycardie sinusale, des anomalies non spécifiques de la repolarisation, un sus-décalage ou un sous-décalage du segment ST, une inversion de l’onde T, des blocs, des arythmies supraventriculaires ou ventriculaires. Un ECG normal n’exclut pas la maladie.
L’échocardiographie transthoracique est l’examen cardiologique initial le plus important. Dans la phase aiguë, elle peut montrer une dysfonction ventriculaire globale ou régionale, un épaississement pariétal apparent dû à l’œdème, un épanchement péricardique, une régurgitation mitrale ou tricuspide et une augmentation des pressions de remplissage. Dans la phase thrombotique, elle peut mettre en évidence des thrombus apicaux ou pariétaux, parfois mieux visualisés avec un produit de contraste échocardiographique. Dans la phase fibrotique, elle peut montrer un épaississement endocardique, une oblitération apicale, des oreillettes dilatées, des ventricules petits ou normaux, un profil restrictif du remplissage, une insuffisance valvulaire atrioventriculaire et une hypertension pulmonaire. L’échocardiogramme doit toujours rechercher des thrombus, car leur identification change immédiatement le traitement.
La CMR est fondamentale pour caractériser l’inflammation, l’œdème, la nécrose, la thrombose et la fibrose. Dans la myocardite éosinophilique, elle peut montrer un œdème myocardique, une hyperémie, des anomalies T1 et T2, un rehaussement tardif au gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) sous-endocardique ou intramyocardique et une dysfonction ventriculaire. Dans l’endocardite de Loeffler, elle peut documenter des thrombus endocavitaires, un épaississement endocardique, une oblitération apicale et une fibrose sous-endocardique. Le profil sous-endocardique peut simuler une ischémie, mais la distribution ne respecte pas toujours un seul territoire coronaire et doit être interprétée avec la coronarographie ou la tomodensitométrie coronaire lorsqu’elles sont indiquées. La CMR est également utile pour surveiller la réponse au traitement, la régression de l’œdème et la persistance de la fibrose.
La coronarographie ou la tomodensitométrie coronaire sont indiquées lorsque la présentation simule un syndrome coronarien aigu, lorsqu’il existe des anomalies ischémiques, une douleur thoracique typique, des facteurs de risque élevés ou une instabilité. La myocardite éosinophilique ne peut pas être diagnostiquée par exclusion approximative de l’infarctus : il faut démontrer que le tableau n’est pas expliqué par une lésion coronaire responsable. Chez certains patients, coronaropathie et atteinte éosinophilique peuvent coexister ; dans ces cas, l’imagerie tissulaire, la distribution de l’atteinte et l’évaluation hématologique deviennent essentielles.
La biopsie endomyocardique est l’examen le plus spécifique pour démontrer une myocardite éosinophilique lorsqu’elle montre un infiltrat éosinophilique, une dégranulation, une nécrose myocytaire, une atteinte endocardique, un thrombus organisé ou une fibrose. Elle n’est pas nécessaire chez tous les patients, mais elle est particulièrement importante dans les cas fulminants, les formes avec choc, les diagnostics incertains, les patients qui ne répondent pas au traitement, lorsqu’il faut distinguer d’une myocardite lymphocytaire, d’une myocardite à cellules géantes, d’une sarcoïdose cardiaque, d’une myocardite infectieuse ou d’une maladie infiltrative. La limite est la distribution focale de l’atteinte : un échantillon négatif n’exclut pas complètement la maladie si la suspicion reste élevée. Le risque procédural doit être mis en balance avec le bénéfice diagnostique.
En l’absence de critères cardiologiques officiels internationaux univoques pour la seule cardiomyopathie hyperéosinophilique, selon la classification Valent-Klion-Roufosse des maladies éosinophiliques et l’approche de la European Society of Cardiology (ESC) des cardiomyopathies, pour poser un diagnostic cliniquement fondé, il est nécessaire de :
évaluation diagnostique intégrée
La recherche étiologique est obligatoire. Pour les formes infectieuses, on évalue l’anamnèse de voyage, les expositions, les examens parasitologiques, les sérologies ciblées et, avant les corticostéroïdes systémiques chez les patients à risque, Strongyloides stercoralis doit être exclu ou traité empiriquement selon l’évaluation spécialisée, car l’immunosuppression peut précipiter une hyperinfection potentiellement fatale. Pour les formes allergiques ou iatrogènes, on reconstruit l’exposition aux médicaments, compléments, produits à base de plantes et substances environnementales. Pour l’EGPA, on évalue l’asthme, la rhinosinusite, la polypose, la neuropathie, les infiltrats pulmonaires, les ANCA, la fonction rénale, les urines et les signes vascularitiques. Pour les néoplasies et les lymphomes, on recherche des symptômes constitutionnels, des adénopathies, une splénomégalie et des anomalies hématologiques.
L’étude hématologique doit inclure le frottis sanguin périphérique, la vitamine B12, la tryptase, la lactate déshydrogénase, un éventuel examen médullaire avec cytologie, histologie, cytogénétique, immunophénotypage et tests moléculaires. Les anomalies à rechercher comprennent FIP1L1-PDGFRA, les réarrangements PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2, BCR-ABL1, JAK2 V617F, KIT D816V et d’autres profils selon le tableau. Des signes comme la splénomégalie, l’anémie, la thrombopénie ou la thrombocytose, les précurseurs myéloïdes circulants, la tryptase élevée et la vitamine B12 élevée augmentent la suspicion de forme clonale. La négativité des tests initiaux n’exclut pas toutes les formes clonales, de sorte que le parcours doit être guidé par l’hématologie.
La variante lymphocytaire nécessite un immunophénotypage lymphocytaire et l’étude de la clonalité du récepteur des cellules T. Des populations T aberrantes, la production d’IL-5 et des manifestations cutanées ou ganglionnaires peuvent orienter la suspicion. Ce diagnostic est important parce que le patient peut nécessiter un traitement immunomodulateur et une surveillance de l’évolution lymphoproliférative. Là encore, le cœur ne peut pas être pris en charge séparément du système immuno-hématologique qui alimente les éosinophiles.
Le diagnostic différentiel cardiologique inclut le syndrome coronarien aigu, la myocardite virale, la myocardite auto-immune non éosinophilique, la myocardite à cellules géantes, la sarcoïdose cardiaque, la cardiomyopathie dilatée idiopathique, la cardiomyopathie restrictive, l’amylose, la maladie de Fabry, la péricardite constrictive, l’endocardite infectieuse avec embolies, la thrombose ventriculaire d’une autre cause et la cardiopathie liée aux radiations. La péricardite constrictive peut simuler une restriction, mais montre des signes péricardiques et une interdépendance ventriculaire. L’amylose produit une hypertrophie apparente, des bas voltages et un profil CMR caractéristique. La sarcoïdose peut donner des blocs et un LGE, mais elle n’est pas soutenue par l’éosinophilie. La distinction nécessite l’intégration de l’imagerie, du laboratoire et parfois de l’histologie.
L’évaluation de la gravité doit être contextualisée au diagnostic. Il faut surveiller le rythme, la pression artérielle, la saturation, la diurèse, les lactates chez les patients instables, la fonction rénale, la fonction hépatique et les signes d’embolie. Le Holter ECG ou la surveillance continue recherchent des arythmies supraventriculaires, des tachycardies ventriculaires, des blocs et des pauses. L’imagerie sériée évalue la régression de l’œdème, la variation de la fonction ventriculaire, l’apparition ou la résolution de thrombus et la progression de la fibrose. Chez les patients en phase fibrotique avancée, un cathétérisme cardiaque droit et gauche peut être nécessaire pour distinguer restriction, constriction, hypertension pulmonaire et sévérité hémodynamique.
Le traitement doit poursuivre trois objectifs simultanés : éteindre rapidement l’activité éosinophilique, traiter la cause qui l’entretient et gérer les conséquences cardiaques. Le seul traitement de l’insuffisance cardiaque ne suffit pas si les éosinophiles restent actifs ; la seule réduction des éosinophiles ne suffit pas si le patient présente des thrombus, des arythmies, un choc ou une fibrose restrictive. La stratégie dépend du stade cardiaque, de la gravité clinique, de la cause de l’éosinophilie, du risque infectieux et de la présence d’une atteinte extracardiaque.
Dans la myocardite éosinophilique aiguë sévère, surtout avec troponine élevée, dysfonction ventriculaire, arythmies, choc, œdème pulmonaire ou aggravation rapide, les corticostéroïdes systémiques sont le traitement anti-inflammatoire initial le plus utilisé, après avoir rapidement évalué les causes infectieuses et le risque de Strongyloides. Dans les cas fulminants, des doses élevées de méthylprednisolone intraveineuse et une prise en charge en soins intensifs cardiologiques peuvent être nécessaires. La réponse peut être rapide si l’atteinte est principalement inflammatoire, mais les retards diagnostiques augmentent le risque de thrombose et de fibrose. Lorsque l’étiologie est une réaction à un médicament, l’arrêt définitif de l’agent suspect est une partie essentielle du traitement.
En cas de suspicion de parasitose, le traitement antihelminthique doit être dirigé contre l’agent responsable. Strongyloides stercoralis est particulièrement important parce que les corticostéroïdes et l’immunosuppression peuvent déclencher une hyperinfection. Chez les patients présentant un risque épidémiologique, une sérologie positive ou l’impossibilité d’attendre dans un tableau cardiaque grave, l’utilisation de l’ivermectine doit être discutée rapidement avec l’infectiologie. Des infections comme la schistosomiase, la toxocarose, la trichinellose ou les filarioses nécessitent des traitements spécifiques et ne doivent pas être confondues avec un HES idiopathique.
Dans les formes myéloïdes avec réarrangement FIP1L1-PDGFRA ou PDGFRB, l’imatinib est le traitement central parce qu’il agit sur le signal tyrosine kinase qui soutient le clone éosinophilique. La réponse hématologique et moléculaire peut être marquée même avec des doses relativement faibles dans les formes PDGFRA positives. Lorsqu’il existe une atteinte cardiaque active, de nombreux experts associent des corticostéroïdes au début de la thérapie ciblée ou les utilisent immédiatement avant, afin de réduire le risque d’aggravation inflammatoire aiguë liée à la lyse rapide ou à la modulation des éosinophiles. Les formes avec FGFR1 ou PCM1-JAK2 ont un comportement différent et nécessitent une prise en charge hématologique spécialisée, parfois avec des stratégies intensives ou une greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Dans le HES idiopathique ou dans la variante lymphocytaire, les corticostéroïdes sont souvent le premier choix, surtout si l’atteinte d’organe est active. Chez les patients dépendants des corticostéroïdes, réfractaires ou avec récidives, des traitements d’épargne comme le mépolizumab, anticorps dirigé contre l’IL-5, peuvent être envisagés, car il a démontré une réduction des poussées dans les HES FIP1L1-PDGFRA négatifs. Dans des contextes sélectionnés, on utilise aussi l’interféron alfa, l’hydroxyurée, d’autres biologiques anti-éosinophiles ou une immunomodulation ciblée. Le choix dépend de la variante biologique, des organes atteints, de la rapidité nécessaire, de la toxicité, de l’accessibilité et de la réponse précédente.
Dans l’EGPA avec atteinte cardiaque, le tableau est considéré comme sévère et le traitement doit être agressif. Les recommandations internationales indiquent des glucocorticoïdes systémiques associés au cyclophosphamide ou au rituximab pour l’induction de la rémission dans les formes graves, tandis que le mépolizumab a un rôle établi dans les formes récidivantes, réfractaires ou non sévères et dans la réduction de l’exposition aux corticostéroïdes. L’atteinte cardiaque ne doit pas être traitée comme un simple asthme éosinophilique : myocardite, insuffisance cardiaque, troponine élevée, CMR positive ou arythmies définissent un risque pronostique plus élevé et nécessitent une coordination entre cardiologie, rhumatologie et immunologie.
Le traitement cardiologique suit le stade. Dans la phase d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, on utilise les traitements standard de l’insuffisance cardiaque, adaptés à la pression artérielle, à la fonction rénale, à la congestion et à la stabilité. Les diurétiques sont utiles pour la congestion, mais dans la physiologie restrictive avancée, la marge entre décongestion et réduction excessive de la précharge est étroite. Les bêtabloquants, l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 peuvent être employés lorsque le phénotype le permet, mais ils ne remplacent pas le contrôle de l’éosinophilie.
Le choc cardiogénique nécessite des soins intensifs, une surveillance hémodynamique et, dans les cas réfractaires, un support circulatoire mécanique. Le choix entre inotropes, vasopresseurs, contrepulsion, dispositifs percutanés, oxygénation extracorporelle par membrane veino-artérielle (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO) ou assistance ventriculaire dépend de la dysfonction ventriculaire, des arythmies, de l’oxygénation, des thrombus intracardiaques, du risque embolique et de la réversibilité attendue. Dans la myocardite éosinophilique fulminante, le support temporaire peut permettre la récupération si l’inflammation est rapidement contrôlée.
L’anticoagulation est indiquée en présence d’un thrombus intracardiaque, d’une embolie systémique, d’une fibrillation atriale selon le risque thromboembolique, d’une dysfonction ventriculaire sévère avec stase marquée ou d’une endocardite de Loeffler en phase thrombotique selon l’évaluation individuelle. Les thrombus doivent être surveillés par échocardiographie, CMR ou échocardiographie avec contraste jusqu’à résolution ou organisation stable. Le choix de l’anticoagulant dépend de la fonction rénale, du risque hémorragique, des interactions, de la nécessité de procédures et de la présence de thrombus volumineux ou mobiles. L’anticoagulation ne corrige pas la cause de la thrombose si l’endocarde reste activement endommagé par les éosinophiles.
Les arythmies nécessitent un traitement spécifique. La fibrillation atriale aggrave la physiologie restrictive parce qu’elle supprime la contribution atriale au remplissage et augmente le risque embolique. Les tachycardies ventriculaires peuvent apparaître dans la phase inflammatoire ou fibrotique ; le traitement comprend la correction des électrolytes, le contrôle de l’inflammation, des antiarythmiques sélectionnés, l’ablation dans les cas appropriés et le défibrillateur automatique implantable (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) lorsque le risque persiste selon les indications des cardiomyopathies et des arythmies ventriculaires. L’implantation précoce pendant une myocardite aiguë réversible doit être évaluée avec prudence, mais la fibrose résiduelle et les événements majeurs peuvent rendre nécessaire une protection permanente.
Dans la phase fibrotique avancée, le traitement anti-éosinophilique peut arrêter l’activité biologique, mais la restriction mécanique peut persister. Le traitement devient celui de l’insuffisance cardiaque restrictive, de la congestion droite, des arythmies, des thrombus et des valvulopathies. Dans des cas sélectionnés avec fibrose endomyocardique, oblitération apicale et régurgitation valvulaire sévère, une chirurgie d’endocardiectomie avec réparation ou remplacement valvulaire peut être envisagée, mais le risque opératoire est élevé et le bénéfice dépend de la sélection du patient, de l’expérience du centre et du contrôle de l’éosinophilie. La transplantation cardiaque est rare et réservée à une insuffisance cardiaque terminale sélectionnée, avec évaluation attentive de la maladie systémique et du risque de récidive.
Le suivi doit contrôler les éosinophiles, la cause sous-jacente, la fonction cardiaque, les thrombus, la fibrose, les arythmies et l’atteinte extracardiaque. Sont nécessaires une numération sanguine sériée, des marqueurs cardiaques lorsqu’ils sont indiqués, l’ECG, le Holter, l’échocardiogramme et la CMR dans les cas où il faut caractériser l’activité résiduelle ou la fibrose. La réduction de la numération éosinophilique ne démontre pas à elle seule la guérison cardiaque : un patient peut avoir des éosinophiles normalisés et un thrombus persistant, ou une fibrose restrictive non réversible. À l’inverse, de nouveaux symptômes cardiaques chez un patient avec HES contrôlé doivent faire rechercher une récidive, une thrombose, des arythmies ou une autre cardiopathie concomitante.
Le pronostic dépend du stade au diagnostic. Les formes reconnues dans la phase nécrotico-inflammatoire peuvent s’améliorer nettement avec un traitement rapide, surtout en l’absence de thrombus étendus ou de fibrose. Les formes thrombotiques ont un pronostic lié aux embolies, à la résolution des thrombus et au contrôle de l’endocardite éosinophilique. Les formes fibrotique ont un pronostic plus défavorable parce que la restriction, l’oblitération cavitaire et l’atteinte valvulaire sont souvent peu réversibles. Les facteurs défavorables sont le retard diagnostique, la forme clonale non traitée, l’EGPA avec myocardite sévère, le choc, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (left ventricular ejection fraction, LVEF) réduite, la fibrose à la CMR, les thrombus mobiles, les arythmies ventriculaires, l’atteinte multiviscérale et l’impossibilité de contrôler durablement l’éosinophilie.
Les complications de la cardiomyopathie hyperéosinophilique reflètent la progression de l’inflammation vers la thrombose et la fibrose. La première complication est la myocardite aiguë avec nécrose myocytaire. Elle peut être légère et paucisymptomatique, mais elle peut aussi se présenter comme une myocardite fulminante avec choc cardiogénique, défaillance multiviscérale et nécessité d’un support mécanique. L’atteinte est médiée par l’infiltration éosinophilique et la dégranulation, non par une occlusion coronaire persistante, même si le tableau peut simuler un infarctus. Le risque principal est le retard thérapeutique, car la phase inflammatoire est celle où le traitement peut modifier le plus l’histoire naturelle.
L’insuffisance cardiaque aiguë apparaît lorsque l’inflammation réduit la contractilité, augmente l’œdème myocardique, altère la relaxation ou produit des régurgitations valvulaires fonctionnelles. Elle se manifeste par une dyspnée, un œdème pulmonaire, une hypoxémie, une hypotension et une congestion. Dans les cas graves, elle évolue vers le choc cardiogénique. La composante réversible dépend de la part d’œdème et de nécrose limitée par rapport à la part de fibrose déjà présente. Le contrôle de l’éosinophilie est donc une forme de traitement de l’insuffisance cardiaque, car il supprime l’agression biologique qui alimente la dysfonction.
La thrombose intracardiaque est une complication caractéristique. Les thrombus se forment souvent aux apex ventriculaires ou sur les surfaces endocardiques lésées, mais peuvent aussi impliquer d’autres zones de stase ou de fibrose. La cause est la combinaison d’un endocarde toxiquement lésé, d’éosinophiles procoagulants, de plaquettes activées, d’une dysfonction contractile et d’un flux ralenti. Les thrombus peuvent être volumineux, stratifiés, mobiles ou organisés. Leur présence augmente le risque embolique et peut contribuer à l’oblitération cavitaire et à la fibrose ultérieure.
Les embolies systémiques dérivent de la fragmentation ou de la mobilisation des thrombus pariétaux. Elles peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique, un accident ischémique transitoire, une ischémie aiguë des membres, des infarctus rénaux, des infarctus spléniques, des embolies mésentériques et une atteinte multiviscérale. Un événement neurologique chez un patient présentant une éosinophilie ne doit pas être attribué automatiquement à une vascularite ou à l’athérosclérose : il faut rechercher des thrombus endocavitaires et une endocardite de Loeffler. La prévention nécessite une identification précoce, une anticoagulation lorsqu’elle est indiquée et le contrôle de l’activité éosinophilique.
La fibrose endomyocardique est la complication tardive la plus invalidante. L’endocarde s’épaissit, la cavité ventriculaire peut être partiellement oblitérée, les apex deviennent rigides et le ventricule perd sa compliance. Il en résulte une cardiomyopathie restrictive avec pressions de remplissage élevées, oreillettes dilatées, congestion pulmonaire ou systémique, capacité fonctionnelle réduite et faible tolérance à l’effort. Contrairement à l’œdème et à l’inflammation, la fibrose est peu réversible ; c’est pourquoi la prévention de la phase fibrotique est l’un des principaux objectifs du diagnostic précoce.
Les valvulopathies atrioventriculaires sont fréquentes dans les formes fibrotique avancées. La fibrose peut emprisonner les cordages tendineux, les muscles papillaires et les feuillets valvulaires, provoquant une régurgitation mitrale ou tricuspide. La régurgitation augmente la surcharge volumique, dilate les oreillettes, aggrave la congestion et favorise la fibrillation atriale. Dans les cas sévères, l’atteinte valvulaire devient un déterminant principal des symptômes, même si l’éosinophilie est contrôlée. La correction chirurgicale peut être complexe, car la valve fait partie d’un appareil endomyocardique fibrotique.
La cardiomyopathie restrictive avancée entraîne une congestion chronique. Le patient développe ascite, œdèmes, hépatomégalie, hypertension veineuse, épanchements pleuraux, réduction du débit et dénutrition. Le traitement diurétique améliore les symptômes mais peut réduire excessivement la précharge, car le ventricule rigide dépend de pressions de remplissage élevées pour maintenir le débit. Cet équilibre rend la prise en charge clinique difficile et explique pourquoi les formes tardives ont un pronostic plus défavorable que la myocardite initiale.
Les arythmies peuvent apparaître à n’importe quelle phase. L’inflammation aiguë favorise extrasystolie, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et troubles de la repolarisation. La fibrose crée un substrat de réentrée et de tachycardies ventriculaires chroniques. La dilatation atriale et la pression de remplissage élevée favorisent la fibrillation atriale. Les arythmies aggravent l’insuffisance cardiaque parce qu’elles réduisent le remplissage, augmentent la consommation myocardique et peuvent produire des embolies. La mort subite peut résulter de tachyarythmies ventriculaires, de blocs ou d’une détérioration hémodynamique rapide.
L’atteinte péricardique peut se manifester par une péricardite, un épanchement péricardique ou une douleur thoracique pleurétique, surtout dans les formes inflammatoires systémiques et dans l’EGPA. L’épanchement est souvent secondaire à l’inflammation, mais dans les cas sévères, il peut contribuer à la dyspnée et à l’instabilité. La présence d’une péricardite associée à une éosinophilie, une troponine élevée et une dysfonction ventriculaire doit faire envisager une myopéricardite éosinophilique, non une péricardite isolée.
Les complications extracardiaques modifient le pronostic cardiaque. Neuropathie, glomérulonéphrite, infiltrats pulmonaires, asthme sévère, entérite éosinophilique, hépatopathie, thromboses systémiques, lymphomes ou néoplasies myéloïdes peuvent entretenir l’inflammation, limiter les traitements et augmenter la mortalité. Chez les patients atteints d’EGPA, le cœur est un facteur pronostique majeur ; dans les formes myéloïdes, le risque dépend du contrôle du clone ; dans les formes parasitaires, une immunosuppression non protégée peut produire des complications infectieuses graves. La prise en charge du cœur est indissociable de la prise en charge de l’ensemble de la maladie éosinophilique.
Les récidives sont une complication importante. Elles peuvent survenir lorsque le traitement est réduit trop rapidement, lorsque la cause n’a pas été identifiée, lorsque le clone hématologique persiste, lorsque l’EGPA se réactive ou lorsqu’une forme idiopathique n’est pas réellement contrôlée. Chaque récidive peut ajouter une nouvelle atteinte endocardique, un nouveau thrombus ou une nouvelle fibrose. Le suivi doit donc distinguer rémission hématologique, rémission clinique et rémission cardiaque, car elles ne coïncident pas toujours.
La complication la plus grave sur le plan pratique est le diagnostic tardif. Lorsque le patient est reconnu en phase inflammatoire, le traitement peut prévenir thrombose et fibrose. Lorsqu’il arrive en phase restrictive, de nombreuses lésions sont déjà structurées. Pour cette raison, toute éosinophilie significative avec douleur thoracique, dyspnée, troponine élevée, BNP ou NT-proBNP augmenté, anomalies ECG, embolie ou signes d’insuffisance cardiaque doit être considérée comme une possible urgence cardiologique. La fenêtre thérapeutique existe, mais elle se referme progressivement à mesure que l’endocarde inflammatoire devient cicatrice.