L’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) est une forme de syndrome coronarien aigu caractérisée par une nécrose myocardique, documentée par l’élévation des biomarqueurs cardiaques, mais sans sus-décalage persistant du segment ST à l’électrocardiogramme. L’occlusion coronaire est généralement partielle ou transitoire, entraînant une ischémie moins étendue que dans le STEMI. Néanmoins, le NSTEMI présente un risque élevé d’événements indésirables, d’où la nécessité d’une prise en charge rapide.
Le NSTEMI est principalement provoqué par une occlusion partielle ou intermittente d’une artère coronaire, le plus souvent due à la rupture d’une plaque athéroscléreuse avec formation d’un thrombus subocclusif. Contrairement au STEMI où l’ischémie est transmurale, dans le NSTEMI l’ischémie est sous-endocardique et, en l’absence de traitement, peut évoluer vers un infarctus plus étendu.
Les principaux mécanismes physiopathologiques du NSTEMI comprennent :
Le degré de nécrose myocardique dépend de la durée de l’ischémie et de la présence d’une circulation coronaire collatérale.
Les patients atteints de NSTEMI présentent généralement une douleur thoracique prolongée, similaire à celle du STEMI mais souvent moins intense et moins fréquemment associée à des symptômes de choc. La douleur peut être oppressive, rétrosternale et irradier vers le bras gauche, la mâchoire ou le dos, durant généralement plus de 20 minutes.
D’autres symptômes associés peuvent inclure :
Le diagnostic de NSTEMI repose sur trois éléments principaux :
Dans le NSTEMI, l’ECG peut montrer des anomalies telles que sous-décalage du segment ST, inversion de l’onde T ou anomalies non spécifiques. Cependant, l’absence d’anomalies ne permet pas d’exclure le diagnostic, ce qui rend indispensable l’évaluation des biomarqueurs cardiaques.
Les troponines ultrasensibles sont essentielles pour confirmer la nécrose myocardique. Leur élévation progressive différencie le NSTEMI de l’angor instable, dans lequel les biomarqueurs restent normaux.
L’échocardiographie permet d’identifier des anomalies de la cinétique segmentaire, évocatrices d’ischémie, et d’exclure d’autres causes de douleur thoracique comme la dissection aortique.
L’évaluation du risque chez les patients NSTEMI est essentielle pour décider de la stratégie thérapeutique. Les scores comme le GRACE score permettent d’identifier les patients à haut risque d’événements indésirables, chez qui une stratégie invasive précoce est indiquée.
Le traitement du NSTEMI vise à réduire la charge ischémique, prévenir la progression de l’occlusion coronaire et améliorer le pronostic à long terme.
Les patients atteints de NSTEMI doivent recevoir des bêtabloquants pour réduire la consommation d’oxygène myocardique et des dérivés nitrés pour soulager la douleur thoracique.
Le traitement antithrombotique comprend :
La coronarographie est réalisée précocement chez les patients à haut risque pour évaluer l’indication à une angioplastie coronaire (PCI) ou à un pontage aorto-coronarien (CABG).
Les complications du NSTEMI peuvent inclure :
Le pronostic du NSTEMI dépend de la rapidité du traitement et de la gravité de la maladie coronaire sous-jacente. La mortalité intrahospitalière est inférieure à celle du STEMI mais reste significative, en particulier chez les patients comorbides ou en cas de retard diagnostique. La prévention secondaire, basée sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et l’observance thérapeutique, est fondamentale pour réduire le risque de récidive.