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La cardiomyopathie dilatée ischémique est une affection caractérisée par une dilatation du ventricule gauche et une dysfonction systolique secondaire à une ischémie myocardique chronique.
Elle représente l’une des causes les plus courantes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr).
Le principal mécanisme physiopathologique est le remodelage ventriculaire induit par des épisodes répétés d’ischémie, de nécrose myocardique et de fibrose.
Les principaux facteurs impliqués sont :
Perte progressive de cardiomyocytes : Infarctus répétés et ischémie chronique provoquent apoptose et nécrose cellulaire.
Fibrose myocardique : Remplacement du tissu myocardique viable par du tissu cicatriciel.
Altérations de la contractilité : Capacité réduite à générer une force contractile, avec réduction du débit cardiaque.
Activation neurohormonale : Augmentation des catécholamines, de l’angiotensine II et de l’aldostérone, qui favorisent la progression des lésions myocardiques.
La cardiomyopathie dilatée ischémique est l’une des principales causes d’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de maladie coronaire antérieure.
Le principal facteur de risque est donc la présence d’un infarctus du myocarde antérieur (provoquant une nécrose myocardique irréversible et un remodelage ventriculaire) auxquels s’ajoutent les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (hypertension artérielle, dyslipidémies, diabète sucré, syndrome métabolique).
Clinique et Diagnostic
Les symptômes principaux découlent de la dysfonction ventriculaire gauche et de l’insuffisance cardiaque.
Les patients peuvent présenter :
Dyspnée d’effort et orthopnée.
Œdèmes périphériques et congestion veineuse systémique.
Intolérance à l’effort et fatigabilité.
Palpitations et arythmies ventriculaires.
Les outils diagnostiques comprennent :
ECG : Anomalies de la repolarisation, ondes Q d’infarctus antérieur, arythmies.
Échocardiogramme : Dilatation ventriculaire gauche, réduction de la fraction d’éjection, troubles de la cinétique segmentaire.
IRM cardiaque : Évaluation de la fibrose myocardique et de la viabilité résiduelle.
Coronarographie : Indispensable pour identifier les sténoses coronaires critiques.
Traitement de la Cardiomyopathie Dilatée Ischémique
Le traitement vise à améliorer la fonction ventriculaire, à réduire la symptomatologie et à prévenir la progression de la maladie.
Modifications du mode de vie :
Régime pauvre en sodium, activité physique contrôlée, arrêt du tabac et gestion de l’hypertension améliorent le pronostic.
Traitement pharmacologique :
IEC et sartans : Réduisent la postcharge et le remodelage ventriculaire.
Bêta-bloquants : Améliorent la fonction ventriculaire et réduisent la mortalité.
Antagonistes de l’aldostérone : Freinent la fibrose myocardique.
Diurétiques : Contrôlent la congestion pulmonaire et périphérique.
Anticoagulants : Indispensables chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou des thrombus intracardiaques.
Revascularisation myocardique :
Chez les patients présentant une ischémie significative, la revascularisation coronaire par angioplastie percutanée (PCI) ou pontage aorto-coronarien (CABG) peut améliorer la fonction ventriculaire.
Traitement avancé :
Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée, peuvent être nécessaires :
Défibrillateur implantable (DAI) pour la prévention de la mort subite.
Thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) chez les patients présentant une dyssynchronie ventriculaire.
Transplantation cardiaque dans les cas les plus graves.
Pronostic et Complications
La cardiomyopathie dilatée ischémique est une affection progressive, à risque élevé d’insuffisance cardiaque réfractaire, d’arythmies ventriculaires et de mort subite. Un traitement optimisé peut cependant améliorer significativement la qualité de vie et la survie.
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