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L’arrêt cardiaque soudain (ACS, Sudden Cardiac Arrest) est un événement dramatique caractérisé par l’interruption brutale de l’activité mécanique du cœur, entraînant une absence de perfusion des organes vitaux. Lorsqu’il est causé par un événement ischémique aigu, on parle d’arrêt cardiaque soudain d’origine ischémique, qui constitue la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite.
La majorité des cas est due à une fibrillation ventriculaire (FV) ou à une tachycardie ventriculaire sans pouls (TVSP), événements survenant dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu (SCA) ou d’une cardiopathie ischémique chronique avancée.
Physiopathologie
Chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, l’ischémie myocardique aiguë peut engendrer des altérations électriques et structurelles favorisant le déclenchement d’arythmies ventriculaires malignes :
Ischémie et hypoxie myocardique : troubles de la dépolarisation et de la repolarisation.
Augmentation de l’activité sympathique : facilitation des triggers arythmogènes.
Phénomènes de réentrée électrique : substrat pour la fibrillation ventriculaire.
Altération du métabolisme ionique : déséquilibres du potassium et du calcium augmentant l’instabilité électrique.
Si le rythme cardiaque n’est pas rétabli rapidement par défibrillation, l’arrêt cardiaque évolue rapidement vers une asystolie, entraînant la mort du patient.
Causes ischémiques de l’arrêt cardiaque
Les principales causes ischémiques de l’arrêt cardiaque soudain incluent :
Infarctus aigu du myocarde (STEMI et NSTEMI) avec ischémie myocardique critique.
Syndrome de Wellens : ischémie sévère à haut risque de FV.
Cardiopathie ischémique chronique : remodelage ventriculaire avec risque d’arythmies fatales.
Dysfonction microvasculaire coronaire : ischémie sans obstruction épicardique (INOCA).
Spasme coronaire (angor vasospastique) avec occlusion transitoire.
Clinique et présentation
L’arrêt cardiaque soudain d’origine ischémique est souvent précédé de symptômes prodromiques, mais peut aussi survenir de façon imprévisible. Les signes avant-coureurs incluent :
Douleur thoracique soudaine, souvent oppressante et rétrosternale.
Dyspnée, plus fréquente chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche.
Palpitations et sensation de syncope imminente.
Perte de connaissance soudaine, suivie d’une absence de pouls carotidien et de respiration.
Sans traitement immédiat, le patient évolue vers une mort cardiaque subite.
Diagnostic
L’arrêt cardiaque ischémique est un diagnostic clinique reposant sur :
Surveillance ECG
Met en évidence une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire sans pouls ou, dans les cas avancés, une asystolie.
Biomarqueurs cardiaques
Les troponines ultrasensibles confirment la nécrose myocardique en cas d’infarctus.
Coronarographie d’urgence
Indispensable chez les survivants d’un arrêt cardiaque pour identifier et traiter les occlusions coronaires critiques.
Traitement
Le traitement de l’arrêt cardiaque ischémique suit le protocole ACLS (Advanced Cardiac Life Support) :
1. Défibrillation précoce
La défibrillation immédiate est le seul traitement efficace de la fibrillation ventriculaire et de la tachycardie ventriculaire sans pouls.
2. RCP de haute qualité
La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) avec des compressions thoraciques efficaces et une ventilation adéquate améliore la survie.
3. Prise en charge post-arrêt
Après le rétablissement de la circulation, il est fondamental de :
Stabiliser l’hémodynamique : remplissage vasculaire et soutien inotrope.
Coronarographie immédiate : revascularisation chez les patients suspects d’infarctus.
Gestion de la température : hypothermie thérapeutique chez les patients comateux.
Prévention
La prévention de l’arrêt cardiaque ischémique repose sur :
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension, diabète, tabagisme, dyslipidémie.
Revascularisation myocardique : angioplastie ou pontage chez les patients à haut risque.
Implantation d’un DAI : chez les patients avec cardiopathie ischémique avancée.
Pronostic
Le pronostic dépend de la rapidité de l’intervention :
Défibrillation dans les 3 à 5 premières minutes : survie jusqu’à 70 %.
Absence de RCP pendant plus de 10 minutes : survie < 10 %.
Un traitement précoce et une prévention secondaire sont essentiels pour réduire la mortalité.
Références
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