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Angor instable

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L’angor instable est un syndrome coronaire aigu caractérisé par une ischémie myocardique sans nécrose. Contrairement à l’infarctus du myocarde (STEMI et NSTEMI), l’angor instable ne présente pas d’élévation des biomarqueurs cardiaques, mais se distingue par l’aggravation de la symptomatologie par rapport à l’angor stable.

Cette condition est considérée comme une phase intermédiaire entre l’angor stable et l’infarctus aigu du myocarde. Elle constitue une urgence médicale, car elle s’accompagne d’un risque élevé d’évolution vers un infarctus vrai.

Physiopathologie

La physiopathologie de l’angor instable est liée à une réduction critique du flux sanguin coronaire, principalement causée par :

• Rupture partielle ou érosion d’une plaque athéroscléreuse avec formation d’un thrombus non occlusif.
• Vasospasme coronaire réduisant transitoirement le flux sanguin.
• Microembolisation coronaire due au détachement de matériel thrombotique.
• Déséquilibre entre demande et offre d’oxygène, typique chez les patients avec tachycardie, hypertension ou anémie sévère.

Le résultat est une ischémie myocardique aiguë, qui peut rester transitoire ou évoluer vers une nécrose.

Clinique

Les patients atteints d’angor instable décrivent des épisodes de douleur thoracique aggravée, avec des caractéristiques qui le distinguent de l’angor stable :

• Douleur au repos, sans nécessité d’effort physique.
• Augmentation de la fréquence et de la durée des épisodes, avec des symptômes plus intenses et prolongés qu’auparavant.
• Résistance à la nitroglycérine, avec une faible réponse à la nitroglycérine sublinguale.
• Irradiation typique vers le bras gauche, la mâchoire et le dos.

Chez les sujets âgés et les diabétiques, les symptômes peuvent être atypiques, dominés par dyspnée, nausées et sueurs abondantes.

Diagnostic

Le diagnostic de l’angor instable repose sur :

1. Électrocardiogramme (ECG)

   Il peut montrer un sous-décalage du segment ST ou une inversion de l’onde T, bien que l’ECG puisse être normal dans de nombreux cas.

2. Biomarqueurs cardiaques

   Les troponines ultrasensibles ne sont pas élevées, ce qui aide à distinguer l’angor instable du NSTEMI.

3. Tests fonctionnels et imagerie

   Pour évaluer l’ischémie résiduelle, on peut réaliser :

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Stratification du risque

Pour guider la stratégie thérapeutique, on utilise des systèmes de stratification comme le score GRACE, qui identifie les patients à haut risque d’évolution vers l’infarctus.

Le score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) est un outil pronostique permettant d’évaluer le risque d’événements indésirables chez les patients avec angor instable et NSTEMI. Il repose sur plusieurs paramètres cliniques et biologiques et permet de stratifier les patients en trois catégories de risque :

• Risque faible : mortalité inférieure à 3 % à six mois.
• Risque intermédiaire : mortalité entre 3 % et 8 % à six mois.
• Risque élevé : mortalité supérieure à 8 % à six mois.

Les paramètres pris en compte dans le calcul du score GRACE incluent :

• Âge du patient.
• Pression artérielle systolique.
• Fréquence cardiaque.
• Taux de créatinine sérique.
• Classification de Killip pour l’insuffisance cardiaque.
• Altérations ECG (sous-décalage du ST ou bloc de branche).
• Élévation des biomarqueurs cardiaques.
• Achat cardiaque à l’admission.

Le score final guide la stratégie thérapeutique et identifie les patients pouvant bénéficier d’une approche invasive précoce avec coronarographie et éventuelle revascularisation.

Traitement

L’objectif du traitement est de réduire l’ischémie et de prévenir l’évolution vers l’infarctus du myocarde.

1. Traitement pharmacologique

Il comprend :

• Antiagrégants plaquettaires : aspirine et inhibiteurs du P2Y12 pour réduire le risque thrombotique.
• Anticoagulants : héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux.
• Bêta-bloquants : diminuent la fréquence cardiaque et la consommation d’oxygène.
• Nitrates : soulagent les symptômes en diminuant la charge cardiaque.

2. Stratégie invasive

Chez les patients à haut risque, une coronarographie précoce est indiquée, suivie d’une angioplastie avec stent ou d’un pontage aorto-coronarien si nécessaire.

Complications

L’angor instable, s’il n’est pas traité de façon appropriée, peut évoluer vers :

• Infarctus aigu du myocarde avec nécrose documentée.
• Insuffisance cardiaque aiguë en cas d’ischémie prolongée.
• Arythmies ventriculaires dues à l’instabilité électrique du myocarde ischémique.

Pronostic

Le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge et de la présence d’une maladie coronaire avancée. Les patients traités précocement par traitement médical et/ou revascularisation ont un risque réduit de progression vers l’infarctus du myocarde. La prévention secondaire, basée sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, est essentielle pour réduire les récidives.

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