Pancreatoblastoma

El pancreatoblastoma es una neoplasia epitelial maligna rara del páncreas, característica de la edad pediátrica, que combina diferenciación de tipo acinar, ductal y, en ocasiones, endocrina, y presenta un aspecto histológico peculiar con nidos escamoides (squamoid nests o mórulas), que constituyen una pista diagnóstica de gran valor. Dentro de las neoplasias pancreáticas infantiles representa una de las principales formas malignas, mientras que en adultos es excepcional y suele ser difícil de diagnosticar debido a su variabilidad morfológica y al solapamiento radiológico con otras masas pancreáticas sólidas.

Desde el punto de vista clínico, el tumor suele presentarse como una masa abdominal voluminosa, a veces asociada a dolor, pérdida de peso o signos compresivos. Una proporción de pacientes muestra elevación de la alfafetoproteína (AFP), un dato útil como marcador de apoyo y para la monitorización, aunque no es constante ni específico. El diagnóstico requiere un proceso integrado basado en pruebas de imagen (ecografía, TC, RM), un muestreo histológico adecuado y paneles inmunohistoquímicos dirigidos a demostrar la diferenciación acinar y reconocer los nidos escamoides, a menudo asociados a acumulación nuclear de beta-catenina.

El tratamiento suele ser multimodal. La resección quirúrgica completa (R0) es el objetivo principal y el factor pronóstico más sólido; en los casos inicialmente irresecables, la quimioterapia neoadyuvante puede permitir la conversión a cirugía. El tratamiento debe centralizarse en equipos multidisciplinares con experiencia en oncología pediátrica y cirugía pancreática, porque la rareza de la enfermedad y su frecuente presentación como masas grandes exigen decisiones técnicas y oncológicas muy personalizadas, incluidas estrategias para reducir la morbilidad quirúrgica y preservar la función pancreática cuando sea posible.

La epidemiología del pancreatoblastoma está dominada por su rareza. La incidencia es baja y la mayor parte de la evidencia procede de registros pediátricos, series multicéntricas y análisis retrospectivos, lo que da lugar a estimaciones variables y a una gran heterogeneidad en la descripción de los itinerarios diagnósticos y terapéuticos. El tumor aparece sobre todo durante los primeros años de vida, con una concentración en la etapa preescolar, aunque también puede presentarse en niños mayores y, rara vez, en adolescentes y adultos.

La distribución por sexos en las series pediátricas no es uniforme entre los estudios, en parte por el reducido número de casos; en la práctica clínica no existe un perfil demográfico suficientemente discriminante para orientar el diagnóstico. Puede localizarse en la cabeza, el cuerpo o la cola del páncreas; las masas pueden alcanzar un tamaño considerable antes de producir síntomas, porque el páncreas dispone de un amplio «espacio de crecimiento» retroperitoneal y la sintomatología inicial suele ser poco manifiesta.

Las causas etiológicas del pancreatoblastoma no están definidas y no se han documentado exposiciones necesarias y suficientes como causa directa. En ausencia de una etiología demostrada, la literatura identifica factores de riesgo genético-sindrómicos y trastornos predisponentes en los que el tumor se observa con mayor frecuencia que en la población general, lo que sugiere un papel de la desregulación de la impronta genómica y de las vías del desarrollo embrionario del páncreas.

Entre las asociaciones más relevantes, el síndrome de Beckwith-Wiedemann y las alteraciones de la región 11p15 (impronta genómica) constituyen un contexto de riesgo conocido para tumores embrionarios, incluidos el hepatoblastoma y el tumor de Wilms, y en algunas comunicaciones también el pancreatoblastoma. Otra asociación descrita es la poliposis adenomatosa familiar, coherente con la implicación de la vía APC-beta-catenina en una proporción de casos. Estos trastornos no explican la mayoría de los pancreatoblastomas, que siguen siendo esporádicos, pero son clínicamente importantes porque repercuten en la vigilancia, el asesoramiento y la atención diagnóstica ante signos o síntomas compatibles.

En síntesis, el pancreatoblastoma es un tumor embrionario raro del páncreas, característico de la infancia; su etiología sigue sin definirse, mientras que los principales factores de riesgo documentados corresponden a contextos sindrómicos relacionados con la impronta genómica (11p15) y, con menor frecuencia, a predisposición relacionada con APC.

Para el pancreatoblastoma no existen programas de cribado poblacional, porque su incidencia es demasiado baja para que resulte sostenible un enfoque generalizado y no se dispone de una prueba no invasiva con precisión suficiente. Por consiguiente, la identificación precoz en la población general depende del reconocimiento de signos clínicos que obliguen a realizar pruebas de imagen abdominales, generalmente comenzando por la ecografía.

Un apartado diferente corresponde a los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o anomalías de 11p15. En estos contextos ya se recomienda vigilancia oncológica para tumores embrionarios más frecuentes, y la ecografía abdominal periódica junto con la monitorización de la AFP se utilizan como estrategia de detección precoz, especialmente del hepatoblastoma. Aunque no se trata de una vigilancia «específica» del pancreatoblastoma, la misma infraestructura de seguimiento puede favorecer el hallazgo incidental de masas pancreáticas en fases menos avanzadas, con posible repercusión sobre la resecabilidad.

En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar no existe un protocolo universalmente normalizado de vigilancia pancreática dirigida al pancreatoblastoma, también porque este acontecimiento sigue siendo excepcional; sin embargo, el conocimiento de la asociación con la vía APC-beta-catenina eleva el grado de sospecha clínica ante síntomas abdominales persistentes o hallazgos ecográficos sospechosos.

En conjunto, una vigilancia razonable debe estar adaptada al riesgo: no se aplica en la población general, está estructurada en los contextos sindrómicos ya sometidos a protocolos de cribado de tumores embrionarios y se guía por los síntomas o hallazgos incidentales en los demás casos.

El pancreatoblastoma se considera un tumor embrionario del páncreas que reproduce, en los planos morfológico y molecular, aspectos del desarrollo pancreático fetal. Su patogenia está estrechamente relacionada con vías de señalización implicadas en el desarrollo y la diferenciación epitelial, con un papel central de la vía WNT-beta-catenina y, en muchas series, de alteraciones de la impronta genómica en 11p, coherentes con la biología de los tumores embrionarios infantiles.

A nivel genómico, se han descrito en los pancreatoblastomas alteraciones que afectan a APC y/o CTNNB1, con la consiguiente acumulación nuclear de beta-catenina, especialmente evidente en los nidos escamoides. Este dato es relevante tanto para comprender la biología del tumor como para el diagnóstico, porque la positividad nuclear de beta-catenina en componentes tumorales específicos puede orientar de forma sustancial el diagnóstico diferencial. En los casos del adulto, la rareza hace que se utilice con mayor frecuencia la caracterización molecular para aclarar el diagnóstico y, en ocasiones, definir posibles dianas, aunque no existen dianas «estándar» comparables a las de otras neoplasias pancreáticas.

Elementos biológicos recurrentes de relevancia clínica

• Implicación frecuente de la vía WNT-beta-catenina con acumulación nuclear de beta-catenina, a menudo acentuada en los nidos escamoides.
• Alteraciones de regiones cromosómicas y de la impronta genómica, incluidas anomalías de 11p, con conexión biológica con los tumores embrionarios infantiles.
• Perfil molecular generalmente distinto del adenocarcinoma ductal pancreático, con menor relevancia de las mutaciones conductoras clásicas de la edad adulta.

Histológicamente, el pancreatoblastoma se caracteriza por un crecimiento lobulado con áreas de diferenciación de tipo acinar —en ocasiones con formación de estructuras semejantes a acinos y producción de enzimas pancreáticas—, un componente ductal variable y, en algunos casos, elementos neuroendocrinos. El hallazgo más sugestivo es la presencia de nidos escamoides, a menudo sin atipia marcada y con un comportamiento biológico no necesariamente proliferativo, pero muy útiles como «firma» morfológica. La presencia de necrosis, mitosis e invasión vascular varía entre casos y contribuye a la estratificación del riesgo, especialmente cuando se integra con el tamaño tumoral, la resecabilidad y la enfermedad metastásica.

En el estudio inmunohistoquímico, la expresión de enzimas acinares —por ejemplo, tripsina y quimotripsina— apoya la diferenciación acinar; la beta-catenina con localización nuclear en las mórulas y los marcadores epiteliales completan el perfil. El inmunofenotipo también permite distinguir el pancreatoblastoma de neoplasias pediátricas que pueden simularlo, como la neoplasia sólida pseudopapilar, los tumores neuroendocrinos y los carcinomas de células acinares, además de sarcomas y linfomas incluidos en el diagnóstico diferencial clínico.

Inmunofenotipo de apoyo y diagnóstico diferencial

• Expresión de marcadores de diferenciación acinar (tripsina, quimotripsina y lipasa) como apoyo del componente de tipo acinar.
• Beta-catenina con acumulación nuclear, sobre todo en los nidos escamoides, como dato muy sugestivo en el contexto morfológico adecuado.
• Paneles dirigidos para excluir la neoplasia sólida pseudopapilar, las neoplasias neuroendocrinas y otras neoplasias epiteliales pancreáticas raras de la edad pediátrica.

En conjunto, la biología del pancreatoblastoma es la de un tumor del desarrollo, con firmas morfológicas y moleculares que, cuando se reconocen, permiten un diagnóstico más rápido y una planificación terapéutica más adecuada, especialmente en los casos con muestreo preoperatorio limitado.

Las manifestaciones clínicas del pancreatoblastoma suelen ser inespecíficas y dependen principalmente del tamaño y la localización del tumor. Muchos pacientes consultan por la aparición de una masa abdominal palpable, dolor abdominal persistente o distensión, a veces asociados a pérdida de apetito y de peso. El crecimiento retroperitoneal puede permitir que el tumor alcance un gran volumen antes de causar síntomas intensos, favoreciendo un diagnóstico tardío.

Cuando la neoplasia afecta la cabeza del páncreas o comprime las vías biliares, pueden aparecer ictericia, coluria y prurito, aunque este cuadro es menos característico que en los tumores ductales del adulto. La compresión del duodeno o del estómago puede causar náuseas, vómitos y saciedad precoz. En los casos con invasión vascular o extensión local importante, el dolor puede hacerse continuo e interferir con la alimentación y la calidad del sueño.

Una proporción de pacientes presenta elevación de la AFP, un dato que puede surgir durante el estudio analítico de una masa abdominal pediátrica. La AFP no es un criterio diagnóstico, pero puede apoyar la sospecha de un tumor embrionario y proporcionar un marcador dinámico útil para monitorizar la respuesta, la enfermedad residual y la recidiva cuando está elevada en el momento del diagnóstico.

Presentaciones clínicas que conducen con mayor frecuencia a pruebas de imagen abdominales

• Masa abdominal palpable o aumento progresivo del perímetro abdominal.
• Dolor abdominal persistente, en ocasiones asociado a pérdida de apetito y de peso.
• Náuseas y vómitos recurrentes por compresión duodenal o gástrica.
• Ictericia obstructiva en tumores de la cabeza del páncreas con compresión biliar.
• Alteraciones analíticas inespecíficas o elevación de la AFP en el contexto de una masa abdominal pediátrica.

En la exploración física, además de la masa palpable, pueden existir signos de malnutrición, dolor a la palpación abdominal y, en los casos avanzados, hepatomegalia o signos relacionados con metástasis hepáticas. El cuadro clínico por sí solo no permite distinguir de forma fiable el pancreatoblastoma de otras masas pancreáticas pediátricas, por lo que es necesario un proceso diagnóstico estructurado.

La sospecha diagnóstica suele surgir ante el hallazgo de una masa abdominal en un paciente pediátrico o por síntomas persistentes que obligan a realizar pruebas de imagen. La secuencia racional de las pruebas diagnósticas pretende definir la localización y la resecabilidad, obtener un diagnóstico histológico fiable y completar la estadificación, prestando especial atención al hígado y a los ganglios linfáticos regionales.

El primer nivel incluye la ecografía abdominal, que suele ser la prueba inicial por su disponibilidad y ausencia de radiación. La ecografía puede mostrar una masa pancreática sólida y heterogénea y orientar hacia estudios de segundo nivel. La TC con contraste y la RM son fundamentales para definir la extensión local, la relación con los vasos mesentéricos y esplénicos, la afectación del duodeno, una posible invasión vascular y la presencia de metástasis, especialmente hepáticas. La RM ofrece ventajas para la caracterización tisular y la evaluación biliar, mientras que la TC suele ser determinante para la cartografía anatómica preoperatoria.

Los análisis de laboratorio incluyen hemograma, perfil hepático y pancreático, marcadores inflamatorios y marcadores tumorales seleccionados. La AFP, cuando está elevada, constituye un apoyo útil tanto en la fase diagnóstica como valor basal para el seguimiento, pero su normalidad no excluye el tumor. La evaluación endocrina y glucémica puede resultar útil como referencia inicial, especialmente si se prevé una resección pancreática con posibles consecuencias metabólicas.

El diagnóstico definitivo requiere histología. En muchos casos pediátricos, la elección entre biopsia preoperatoria y cirugía primaria depende de la resecabilidad: si el tumor parece resecable con márgenes razonables y un riesgo quirúrgico aceptable, puede optarse por cirugía inicial; en los casos localmente avanzados o con sospecha de irresecabilidad, la biopsia es crucial para iniciar quimioterapia neoadyuvante. La muestra puede obtenerse mediante técnicas percutáneas guiadas por imagen o, en casos seleccionados, mediante ecoendoscopia con punción-aspiración, teniendo en cuenta la necesidad de obtener material suficiente para evaluar la arquitectura, realizar inmunohistoquímica y, cuando esté indicado, análisis moleculares.

Según las recomendaciones de consenso en oncología pediátrica para tumores raros, el diagnóstico debe basarse en la integración morfológica e inmunohistoquímica, con revisión en centros expertos cuando sea posible. Para diagnosticar un pancreatoblastoma se necesitan datos clinicopatológicos coherentes y excluir el diagnóstico diferencial mediante paneles apropiados:

Elementos esenciales para un diagnóstico fiable

• Masa pancreática definida mediante pruebas de imagen, con evaluación de las relaciones vasculares y del hígado.
• Confirmación histológica con arquitectura compatible e identificación de nidos escamoides en el contexto adecuado.
• Apoyo inmunohistoquímico para la diferenciación acinar y patrones coherentes, incluida la beta-catenina en las áreas características cuando resulte útil.
• Exclusión dirigida de las principales alternativas: neoplasia sólida pseudopapilar, carcinoma de células acinares, tumores neuroendocrinos y otras neoplasias pediátricas raras.
• Finalización de la estadificación mediante pruebas de imagen de tórax y abdomen, con evaluación específica del hígado para detectar metástasis.

La evaluación diagnóstica se completa con la valoración de la resecabilidad quirúrgica y una discusión multidisciplinar precoz. Cuando se sospeche un contexto sindrómico, es apropiado ofrecer asesoramiento genético y estudios dirigidos —por ejemplo, para el síndrome de Beckwith-Wiedemann o la poliposis adenomatosa familiar—, porque esta información puede repercutir en la vigilancia y el manejo familiar, además de contribuir a comprender la biología del caso.

En síntesis, el diagnóstico avanza desde las pruebas de imagen de primer y segundo nivel y la evaluación analítica, con la AFP como marcador de apoyo cuando está elevada, hasta la confirmación histológica con inmunohistoquímica y la finalización de la estadificación, prestando atención al hígado y los ganglios linfáticos, y culmina con la definición consensuada de la resecabilidad y la estrategia multimodal.

La estadificación del pancreatoblastoma no dispone de un sistema único, universalmente adoptado y específico, porque la rareza del tumor y las diferencias entre las poblaciones pediátrica y adulta han limitado históricamente su normalización. En la práctica clínica, la evaluación de la extensión se basa en tres ejes decisivos de gran impacto: enfermedad localizada frente a metastásica, afectación ganglionar o vascular y, sobre todo, resecabilidad. Este enfoque permite una comunicación clara y orienta la elección entre cirugía inicial y tratamiento neoadyuvante.

La evaluación preoperatoria debe describir detalladamente el tamaño y la localización, la relación con la arteria mesentérica superior, la vena porta y la vena mesentérica superior, una posible invasión del bazo o el duodeno y la presencia de metástasis hepáticas. El hígado es la localización metastásica más relevante y condiciona de forma decisiva el pronóstico y la estrategia terapéutica, incluida la posibilidad de resección combinada o enfoques secuenciales en centros de gran experiencia.

Evaluación práctica de la extensión del pancreatoblastoma

• Enfermedad localizada resecable: tumor confinado al páncreas, sin metástasis y con relaciones vasculares compatibles con una resección completa (R0) inicial.
• Enfermedad localmente avanzada: ausencia de metástasis, pero con afectación vascular o extensión local que reduce la probabilidad de R0 inicial, por lo que suele estar indicada la quimioterapia neoadyuvante y una nueva evaluación.
• Enfermedad metastásica: presencia de metástasis, con mayor frecuencia hepáticas, y una estrategia multimodal personalizada que integra quimioterapia y, en casos seleccionados, resecciones o procedimientos locorregionales.

El pronóstico está estrechamente relacionado con la posibilidad de obtener una resección completa y con la ausencia de metástasis en el momento del diagnóstico. En los pacientes en quienes se alcanza una R0, las probabilidades de control de la enfermedad mejoran sustancialmente, aunque sigue siendo posible la recidiva y se requiere un seguimiento estrecho. Otros factores pronósticos son el tamaño tumoral, la invasión vascular, la respuesta a la quimioterapia —cuando se administra—, la afectación ganglionar y la evolución de la AFP si estaba elevada al inicio.

En los infrecuentes casos del adulto, los resultados comunicados suelen ser peores que en la población pediátrica, probablemente por un diagnóstico más tardío, un mayor tamaño en el momento de la presentación y las dificultades de evaluación preoperatoria y tratamiento, además de posibles diferencias biológicas aún no completamente aclaradas. En todos los grupos de edad, la centralización y la adopción de estrategias compartidas entre oncología, cirugía, radiología y anatomía patológica son esenciales para optimizar el pronóstico y la calidad asistencial.

El tratamiento del pancreatoblastoma suele ser multimodal. La cirugía con intención curativa es el pilar terapéutico y el determinante más importante del resultado; la quimioterapia se utiliza como apoyo neoadyuvante y/o adyuvante según la resecabilidad, la enfermedad metastásica y el riesgo de recidiva. Dada la rareza del tumor, el tratamiento se basa en consensos y series pediátricas, con adaptación individual y necesidad de decisiones multidisciplinares.

En la enfermedad localizada resecable, el objetivo es la resección completa (R0). La técnica depende de la localización: duodenopancreatectomía cefálica para lesiones de la cabeza, pancreatectomía distal para lesiones del cuerpo y la cola, y resecciones centrales seleccionadas en centros expertos cuando la preservación funcional sea realista sin comprometer la radicalidad. La linfadenectomía regional suele realizarse de forma concomitante para la estadificación y el control local, especialmente si las pruebas de imagen o los hallazgos intraoperatorios sugieren afectación ganglionar.

En los casos localmente avanzados, la quimioterapia neoadyuvante se utiliza con frecuencia para reducir el volumen tumoral y aumentar la probabilidad de R0, seguida de una nueva evaluación radiológica. Los regímenes basados en cisplatino y doxorrubicina figuran entre los más utilizados en las series pediátricas, con variantes e intensificaciones ante una respuesta subóptima o una recidiva, equilibrando siempre la eficacia y la toxicidad. La respuesta debe evaluarse mediante pruebas de imagen seriadas y, cuando corresponda, por la evolución de la AFP.

En la enfermedad metastásica, la quimioterapia sistémica constituye la base inicial. En subgrupos seleccionados con buena respuesta y metástasis hepáticas potencialmente controlables, puede considerarse un enfoque integrado que incluya cirugía del tumor primario y tratamiento locorregional o quirúrgico de las metástasis en centros altamente especializados. La radioterapia no suele ser un pilar estándar, pero puede discutirse en situaciones seleccionadas para control local o paliación, con especial cautela en la edad pediátrica por los efectos tardíos.

Objetivos terapéuticos según el contexto clínico

• Resecabilidad y R0: prioridad absoluta, mediante una estrategia inicial si es factible o después de tratamiento neoadyuvante cuando sea necesario.
• Reducción del riesgo de recidiva: quimioterapia perioperatoria conforme a protocolos y recomendaciones pediátricas para tumores raros.
• Control de la enfermedad metastásica: tratamiento sistémico con nueva evaluación para enfoques quirúrgicos o locorregionales seleccionados.
• Preservación funcional: minimizar la insuficiencia endocrina y exocrina cuando sea compatible con la radicalidad oncológica.

El manejo de las complicaciones y del estado general forma parte integral del tratamiento. Las masas voluminosas pueden requerir apoyo nutricional, analgesia estructurada y prevención de las complicaciones tromboembólicas según el perfil de riesgo. En los pacientes operados, la prevención y el tratamiento de la fístula pancreática, el retraso del vaciamiento gástrico y las infecciones influyen directamente en la posibilidad de completar el tratamiento sistémico y, por tanto, en el resultado oncológico.

El seguimiento después del tratamiento del pancreatoblastoma debe ser programado y estrecho durante los primeros años, periodo en el que el riesgo de recidiva es mayor, aunque no existen esquemas universalmente idénticos para todos los centros. La vigilancia integra la evaluación clínica, pruebas de imagen periódicas y monitorización analítica dirigida tanto a la enfermedad como a los efectos tardíos de los tratamientos.

Si la AFP estaba elevada en el momento del diagnóstico, su monitorización seriada resulta útil como indicador dinámico de respuesta y posible recidiva, siempre interpretada junto con las pruebas de imagen. Para el control radiológico se emplean ecografía, TC o RM según la edad, el riesgo, los hallazgos posoperatorios y la necesidad de reducir la exposición a radiación, prestando especial atención al hígado y al lecho pancreático.

Un aspecto central del seguimiento es la evaluación funcional del páncreas. Después de resecciones extensas, aumenta el riesgo de insuficiencia pancreática exocrina y alteraciones de la glucemia, que también pueden aparecer a largo plazo; por ello, la vigilancia incluye los síntomas de malabsorción, la evolución ponderal, el estado vitamínico cuando esté indicado y la monitorización metabólica. En pacientes tratados con antraciclinas o platino, el seguimiento también debe incluir el control de posibles toxicidades tardías cardiacas, renales y auditivas conforme a protocolos pediátricos consolidados.

En síntesis, el seguimiento combina la búsqueda de recidiva con una atención a largo plazo orientada al crecimiento, la nutrición, la función pancreática y las toxicidades tardías, coordinada entre oncología pediátrica, cirugía, gastroenterología y nutrición clínica.

Los aspectos de la calidad de vida a largo plazo en el pancreatoblastoma dependen de la interacción entre las secuelas quirúrgicas, los efectos de la quimioterapia y el impacto psicológico de un diagnóstico oncológico en la edad pediátrica. En los supervivientes, la calidad de vida suele estar condicionada por la necesidad de controles prolongados y por la posible presencia de secuelas metabólicas y digestivas, con repercusiones sobre la alimentación, la actividad física y la participación escolar o laboral.

Después de las resecciones pancreáticas, la adaptación alimentaria puede requerir tiempo y apoyo dietético continuado. La insuficiencia exocrina, cuando está presente, afecta el peso, la composición corporal y los niveles de energía; el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas y el manejo de las carencias de micronutrientes son determinantes para el bienestar cotidiano y el crecimiento. También pueden aparecer alteraciones de la glucemia, que requieren educación terapéutica y, en ocasiones, atención diabetológica.

La quimioterapia puede dejar efectos tardíos que repercuten en el rendimiento físico y la percepción de la salud, incluidos el cansancio persistente y la vulnerabilidad psicológica. En los pacientes pediátricos, la dimensión familiar es central: el manejo a largo plazo se beneficia de programas de transición bien organizados hacia los servicios de adultos cuando corresponda, con continuidad en la monitorización de las secuelas y en la educación sanitaria.

El apoyo psicooncológico y una comunicación clara sobre los motivos de los controles, los signos de alarma y las estrategias para prevenir las secuelas ayudan a reducir la ansiedad por la recidiva y mejorar la adherencia al seguimiento. En conjunto, la calidad de vida se optimiza cuando la vigilancia oncológica se integra con nutrición clínica, rehabilitación, atención a los efectos tardíos y apoyo psicológico.

Las complicaciones del pancreatoblastoma pueden derivar de la masa tumoral, la progresión y los tratamientos. A nivel local, las masas voluminosas pueden causar compresión duodenal con vómitos y deshidratación, compresión biliar con ictericia, dolor persistente y, con menor frecuencia, hemorragia intratumoral o necrosis con empeoramiento agudo del cuadro clínico. La invasión o adherencia a estructuras vasculares mayores aumenta la complejidad quirúrgica y el riesgo de resección incompleta, con repercusión pronóstica.

La diseminación, especialmente hepática, puede conducir a insuficiencia orgánica y deterioro general. Incluso en ausencia de metástasis, pueden aparecer caquexia y malnutrición en los casos con síntomas prolongados u obstrucción funcional, lo que reduce la tolerancia a los tratamientos y retrasa la recuperación posoperatoria.

Las complicaciones quirúrgicas incluyen fístula pancreática, infecciones abdominales, retraso del vaciamiento gástrico y complicaciones hemorrágicas. A largo plazo, las resecciones pueden causar insuficiencia pancreática exocrina y alteraciones endocrinas con diabetes, trastornos que repercuten sustancialmente en la calidad de vida y requieren un seguimiento específico.

• Toxicidad por platino y antraciclinas: nefrotoxicidad, ototoxicidad, mielosupresión y riesgo de cardiotoxicidad acumulativa, con necesidad de monitorización estructurada.
• Complicaciones metabólicas y nutricionales: insuficiencia pancreática exocrina, déficits vitamínicos, pérdida de peso y alteraciones glucémicas hasta diabetes posterior a la resección.
• Recidiva y progresión: reaparición local o metastásica, con necesidad de estrategias integradas de rescate y apoyo sintomático.

La prevención y el tratamiento de las complicaciones requieren una optimización nutricional precoz, cirugía en centros expertos, monitorización rigurosa de la toxicidad y atención multidisciplinar a largo plazo, con especial atención a los efectos tardíos en la edad pediátrica.