La anamnesis representa el primer paso en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica.
El síntoma cardinal, común a todas las condiciones isquémicas cardíacas, es el dolor torácico isquémico, descrito como una sensación de opresión, presión o peso, a menudo localizado retroesternalmente y que irradia al brazo izquierdo, cuello o mandíbula.
Sin embargo, el dolor isquémico también puede manifestarse en localizaciones atípicas, como la región epigástrica, la espalda o el brazo derecho, dificultando el reconocimiento clínico, especialmente en pacientes diabéticos y ancianos.
En algunos casos, la isquemia miocárdica puede presentarse con síntomas atípicos, como disnea aislada, astenia marcada o episodios sincopales sin dolor torácico evidente.
Características generales del dolor isquémico
Duración: El dolor isquémico típicamente dura entre 2 y 10 minutos en la angina estable. En la angina inestable, la duración es variable, con episodios que pueden superar los 10-15 minutos, pero sin alcanzar la persistencia típica del infarto. En el infarto de miocardio, el dolor persiste más de 20-30 minutos y es resistente a los nitratos. Un dolor torácico prolongado por más de 20 minutos sugiere una posible necrosis miocárdica irreversible, con daño celular irreparable que generalmente se inicia después de 30-40 minutos de isquemia no tratada.
Factores desencadenantes: En formas crónicas, como la angina estable, el dolor es previsiblemente inducido por esfuerzo físico, estrés emocional, exposición al frío o comidas copiosas. En síndromes agudos, como la angina inestable y el infarto de miocardio, el dolor puede surgir espontáneamente, sin factores precipitantes evidentes.
Resolución: En la angina estable, el dolor cede con el reposo o con la administración de nitratos sublinguales.
También la angina vasoespástica (Prinzmetal) responde bien a los nitratos.
En otras formas agudas, como la angina inestable y el infarto de miocardio, el dolor es más resistente al tratamiento y tiende a persistir, requiriendo intervenciones más agresivas.
Características específicas en las diferentes formas de isquemia
Angina estable: Dolor previsible, relacionado con el esfuerzo físico o el estrés emocional, con remisión en reposo o tras nitratos. No produce daño miocárdico irreversible ya que la isquemia es transitoria y no supera el tiempo crítico de necrosis celular.
Angina inestable: Dolor repentino, más intenso y prolongado que la angina estable, que aparece incluso en reposo o con esfuerzos mínimos. Puede representar la fase prodrómica de un infarto de miocardio y, si no se trata, evolucionar a necrosis miocárdica. Además, puede asociarse a episodios isquémicos silentes y arritmias ventriculares.
Infarto de miocardio (STEMI/NSTEMI): Dolor intenso, opresivo y persistente (>20 minutos), típicamente no aliviado por nitratos y asociado a síntomas sistémicos como sudoración, náuseas, vómitos y disnea. Provoca necrosis miocárdica irreversible, con pérdida funcional de las células cardíacas y consecuente remodelado ventricular.
Isquemia silenciosa: Ausencia de dolor torácico, diagnosticada a menudo incidentalmente mediante ECG o pruebas funcionales. Más frecuente en pacientes diabéticos debido a neuropatía autonómica, puede sin embargo causar disfunción ventricular progresiva si no se reconoce y trata.
Angina vasoespástica (Prinzmetal): Episodios anginosos en reposo, a menudo por la noche o a primera hora de la mañana, debidos a espasmos coronarios transitorios. No necesariamente se asocia a estenosis coronarias significativas. Puede causar isquemia severa con elevación transitoria del segmento ST y, en algunos casos, arritmias ventriculares peligrosas.
Examen Físico
El examen físico suele ser normal en las fases iniciales de las patologías isquémicas crónicas, pero durante un evento isquémico agudo pueden aparecer signos indicativos de perfusión miocárdica reducida y respuesta neurovegetativa.
Hallazgos comunes en las cardiopatías isquémicas
El examen físico varía entre las fases intercríticas (en reposo) y los episodios isquémicos agudos.
En la fase intercrítica: El examen físico suele ser normal, especialmente en pacientes con angina estable o isquemia silenciosa. Sin embargo, en casos avanzados de cardiopatía isquémica pueden estar presentes signos de disfunción ventricular como cuarto tono cardíaco (S4) o leve congestión pulmonar.
Durante un episodio isquémico: Pueden manifestarse signos de activación simpática y perfusión miocárdica reducida:
Taquicardia o bradicardia: Taquicardia secundaria a activación adrenérgica, o bradicardia refleja por estimulación vagal, más frecuente en infartos inferiores.
Alteraciones de la presión arterial: Hipertensión reactiva en las primeras fases de la isquemia o hipotensión en los cuadros más graves con gasto cardíaco reducido.
Piel pálida y sudoración: Manifestaciones de activación adrenérgica y respuesta vasomotora a la isquemia.
Disnea: Señal de aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo y posible edema pulmonar incipiente.
Signos específicos en las diferentes condiciones isquémicas
STEMI/NSTEMI: Los signos clínicos pueden variar ampliamente. Algunos pacientes presentan hipotensión, sudoración fría, taquicardia, polipnea y signos de shock cardiogénico en los casos más graves, mientras que otros pueden tener un infarto de miocardio sin signos clínicos evidentes, como ocurre en las formas paucisintomáticas o silenciosas (más frecuentes en diabéticos y ancianos).
Angina estable: El examen físico es generalmente normal en el periodo intercrítico entre episodios. Durante un episodio anginoso pueden presentarse taquicardia, aumento de la presión arterial y sudoración, relacionados con la activación simpática secundaria a la perfusión miocárdica reducida.
Angina inestable: Durante los episodios puede estar presente hiperactivación adrenérgica con taquicardia, sudoración y palidez, generalmente más marcada que en la angina estable. En el periodo intercrítico, el examen físico puede ser normal o mostrar signos de isquemia residual en caso de perfusión crónica reducida.
Isquemia silenciosa: Ausencia de signos clínicos objetivables, lo que hace necesaria la diagnosis mediante pruebas instrumentales como ECG, pruebas provocativas o imagen de perfusión miocárdica.
Angina vasoespástica: El examen físico es generalmente normal en el periodo intercrítico entre episodios. Durante el vasoespasmo coronario pueden presentarse hipertensión transitoria, bradicardia refleja y arritmias ventriculares, con posible compromiso agudo de la perfusión miocárdica.
Hallazgos de complicaciones isquémicas
En las fases avanzadas de la cardiopatía isquémica o en presencia de daño miocárdico estructural pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca y disfunción valvular isquémica:
Cuarto tono cardíaco (S4): Signo de cumplimiento ventricular reducido, más frecuente en pacientes con disfunción diastólica e hipertrofia ventricular izquierda.
Soplos sistólicos: Posibles en caso de insuficiencia mitral isquémica secundaria a disfunción de los músculos papilares.
Crepitantes pulmonares: Indicativos de congestión pulmonar en presencia de insuficiencia ventricular izquierda avanzada.
Ingurgitación yugular y edemas en extremidades: Signos de insuficiencia cardíaca derecha en fases avanzadas de la enfermedad.
Pruebas Instrumentales
El diagnóstico de la cardiopatía isquémica se apoya en pruebas instrumentales que permiten detectar isquemia miocárdica, evaluar la función cardíaca e identificar eventuales estenosis coronarias.
El enfoque diagnóstico prevé un proceso gradual, con pruebas de primer nivel seguidas de pruebas avanzadas cuando es necesaria una caracterización más profunda.
Pruebas básicas
El electrocardiograma evalúa la actividad eléctrica del corazón, que se modifica característicamente en las condiciones isquémicas.
Estas pruebas se utilizan como primer enfoque diagnóstico para identificar anomalías eléctricas y signos indirectos de isquemia:
ECG basal: Puede ser normal en fase intercrítica. En presencia de isquemia activa pueden aparecer ondas T invertidas y descenso del segmento ST, sugestivos de isquemia en curso. La presencia de ondas Q patológicas, en cambio, indica necrosis miocárdica previa y no es un signo de isquemia aguda.
Holter ECG 24-48 horas: Identifica episodios isquémicos transitorios, como descensos intermitentes del ST, y arritmias isquémicas, particularmente útil en pacientes con síntomas atípicos o isquemia silenciosa.
Prueba de esfuerzo: Evalúa la respuesta cardíaca al ejercicio. Se considera positiva si aparece descenso del ST ≥1 mm, angina o arritmias inducibles. Es menos útil en pacientes con ECG basal ya alterado.
Diagnóstico avanzado
Estas pruebas se emplean para confirmar la presencia de isquemia, cuantificar su magnitud y estratificar el riesgo.
Ecocardiografía de estrés: Examen ecocardiográfico dinámico que evalúa la contractilidad miocárdica bajo esfuerzo físico o farmacológico (dobutamina o vasodilatadores). Es útil en pacientes con ECG basal alterado o que no pueden realizar la prueba de esfuerzo. Permite identificar anomalías de la cinética segmentaria (hipocinesia, acinesia, discinesia), indicativas de isquemia inducible.
Gammagrafía miocárdica: Técnica de imagen nuclear que utiliza radiofármacos (por ejemplo sestamibi-Tc99) para valorar la perfusión miocárdica. Permite distinguir entre isquemia reversible (reducción transitoria de la perfusión) y necrosis miocárdica irreversible (defecto fijo de perfusión).
Resonancia Magnética Cardíaca con estrés: Examen de imagen avanzado que, mediante fármacos vasodilatadores o inotrópicos, simula el estrés en el corazón. La técnica de realce tardío con gadolinio (LGE) permite distinguir tejido viable de tejido fibrótico, posibilitando una valoración precisa de la viabilidad miocárdica y la gravedad de la isquemia.
Coronariografía: Examen invasivo realizado mediante cateterismo cardíaco, con inyección de contraste en las arterias coronarias para visualizar directamente la luz arterial. Es el gold standard para la evaluación de la anatomía coronaria, permitiendo identificar estenosis críticas y guiando las decisiones terapéuticas sobre la revascularización (angioplastia o bypass coronario).
Hallazgos específicos en las diferentes formas de isquemia
Cada condición isquémica presenta características diagnósticas específicas en las distintas pruebas instrumentales:
Angina estable: Isquemia inducible en pruebas provocativas, con descenso del ST y anomalías de la perfusión en la gammagrafía. La coronariografía muestra estenosis coronarias ≥50%.
Angina inestable: Alteraciones ECG transitorias con descenso del ST e inversión de la onda T. Las pruebas provocativas suelen evitarse, mientras que la coronariografía puede evidenciar placas ateroscleróticas inestables.
STEMI: Elevación persistente del segmento ST en ≥2 derivaciones contiguas, presencia de ondas Q patológicas en las fases tardías y alteraciones de la perfusión en la gammagrafía.
NSTEMI: Descenso del segmento ST o inversión persistente de la onda T, sin elevación del ST. La resonancia magnética cardíaca puede confirmar la presencia de necrosis miocárdica sin oclusión coronaria total.
Isquemia silenciosa: Ausencia de síntomas, pero evidencia de anomalías de la perfusión en pruebas de imagen avanzadas (gammagrafía, RM cardíaca) o alteraciones ECG episódicas en el Holter.
Angina vasoespástica: ECG con elevación transitoria del ST durante los episodios isquémicos, con coronariografía sin estenosis significativas. La prueba con ergonovina o acetilcolina puede inducir el vasoespasmo durante la coronariografía.
Diagnóstico Diferencial
La sintomatología de la cardiopatía isquémica, en particular el dolor torácico, puede ser imitada por numerosas condiciones cardiovasculares y no cardiovasculares.
El diagnóstico diferencial se basa en una valoración clínica cuidadosa y en el uso de pruebas instrumentales específicas.
Condiciones cardiovasculares
Disección aórtica: Dolor torácico agudo, lacerante, irradiado a la espalda, a menudo asociado a hipertensión y asimetría de los pulsos. El diagnóstico se confirma con angio-TC torácica.
Miocarditis: Dolor torácico similar a la angina, asociado a fiebre, astenia y alteraciones difusas en el ECG. Las enzimas cardíacas pueden estar elevadas sin evidencia de coronariopatía. La RM cardíaca muestra áreas de edema miocárdico.
Pericarditis: Dolor torácico pleurítico, agravado por la inspiración profunda y mejorado al sentarse hacia adelante. El ECG evidencia una elevación difusa del segmento ST sin descenso recíproco.
Prolapso de la válvula mitral: Dolor torácico atípico, no relacionado con el esfuerzo, a veces asociado a palpitaciones. La ecocardiografía confirma el prolapso valvular.
Condiciones pulmonares
Embolia pulmonar: Dolor torácico repentino, disnea, taquicardia y desaturación. Puede simular un infarto de miocardio, pero el ECG suele mostrar taquicardia sinusal y desviación del eje a la derecha. El diagnóstico se confirma con angio-TC pulmonar.
Neumotórax: Dolor torácico unilateral, agudo, asociado a reducción del murmullo vesicular. El diagnóstico se realiza con RX de tórax.
Pleuritis: Dolor torácico pleurítico, que empeora con la respiración profunda y se acompaña de frote pericárdico en la auscultación. El diagnóstico se confirma con RX de tórax o ecografía.
Condiciones gastrointestinales
Reflujo gastroesofágico: Dolor retroesternal urente, empeora en posición supina y después de las comidas, mejora con antiácidos. La endoscopia digestiva alta está indicada en caso de síntomas persistentes.
Espasmo esofágico: Dolor torácico constrictivo que puede simular una angina, pero no está relacionado con el esfuerzo. Puede ser provocado por alimentos fríos o estrés emocional. La manometría esofágica es la prueba diagnóstica de referencia.
Pancreatitis aguda: Dolor epigástrico irradiado a la espalda, asociado a náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa en la medición de lipasa y en la ecografía abdominal.
Condiciones musculoesqueléticas
Costocondritis: Dolor torácico localizado, agravado por la palpación del esternón y los movimientos. Ausente durante el esfuerzo.
Dolor muscular torácico: A menudo secundario a esfuerzos físicos o traumatismos, puede reproducirse con la palpación o el movimiento del tórax.
Conclusión
El diagnóstico de la cardiopatía isquémica requiere un enfoque integrado basado en anamnesis, examen físico y pruebas instrumentales. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante pruebas provocativas e imagen avanzada, mientras que la coronariografía sigue siendo la prueba dirimente en casos dudosos o de alto riesgo.
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