Die hypereosinophile Kardiomyopathie ist eine Form der kardialen Schädigung, die durch Infiltration, Aktivierung und Degranulation von Eosinophilen im Myokard und Endokard verursacht wird, mit möglicher Entwicklung von akuter eosinophiler Myokarditis über intrakardiale Thrombose, Loeffler-Endokarditis und endomyokardiale Fibrose bis hin zur restriktiven Kardiomyopathie. Sie stellt keine einzelne Erkrankung dar, sondern den kardialen Phänotyp unterschiedlicher Zustände, die durch persistierende Eosinophilie, Gewebeeosinophilie oder pathologische eosinophile Aktivierung verbunden sind. Das Herz kann bei reaktiven, klonalen, lymphozytären, idiopathischen, vaskulitischen, parasitären, neoplastischen oder iatrogenen Formen beteiligt sein, und die Schädigung kann auch auftreten, wenn die periphere Eosinophilie intermittierend, bereits behandelt oder nicht proportional zur Intensität des Gewebeinfiltrats ist.
Der Begriff „hypereosinophil“ verweist auf das HES (hypereosinophilic syndrome, hypereosinophiles Syndrom), das durch Hypereosinophilie in Verbindung mit einem den Eosinophilen zuschreibbaren Organschaden definiert ist. In der kardiologischen Praxis muss das Konzept jedoch weiter gefasst werden, da es akute eosinophile Myokarditiden durch Medikamentenreaktionen, eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA), Helmintheninfektionen, hämatologische Neoplasien, myeloproliferative Formen und organbegrenzte Formen gibt, bei denen das Herz das Hauptzielorgan ist. Die klinische Konsequenz ist relevant: Die Diagnostik darf nicht beim Nachweis erhöhter Eosinophiler stehen bleiben, sondern muss den Mechanismus identifizieren, der sie unterhält, weil Therapie, Rezidivrisiko, hämatologische, immunologische und infektiologische Indikation sowie Prognose sich zwischen den einzelnen Formen grundlegend unterscheiden.
Die Epidemiologie ist schwer zu quantifizieren. Hypereosinophile Syndrome sind selten, die eosinophile Myokarditis ist unterdiagnostiziert, akute Formen können mit akutem Koronarsyndrom, lymphozytärer Myokarditis oder idiopathischer Herzinsuffizienz verwechselt werden, während chronische Formen erst dann klinisch auffallen können, wenn bereits eine endomyokardiale Fibrose entstanden ist. Bei Patienten mit HES wurde die kardiale Beteiligung historisch als eine der wichtigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität beschrieben, auch wenn ihre Häufigkeit je nach diagnostischen Kriterien, Studienzeitraum und früherem Einsatz von Echokardiographie, kardialer Magnetresonanztomographie (cardiac magnetic resonance, CMR), molekularen Tests und zielgerichteten Therapien variiert. Der wesentliche klinische Punkt ist, dass die Schädigung in frühen Phasen potenziell reversibel ist, aber zunehmend weniger rückbildungsfähig wird, wenn Thrombose, endokardiale Organisation und restriktive Fibrose die aktive Entzündung ersetzen.
Die hypereosinophile Kardiomyopathie entsteht, wenn Eosinophile, Zellen, die normalerweise an der antiparasitären Immunität, der allergischen Reaktion und der Entzündungsregulation beteiligt sind, für das Herz zahlenmäßig und funktionell schädlich werden. Der Eosinophile ist nicht nur eine im Gewebe „vorhandene“ Zelle: Wenn er aktiviert wird, setzt er kationische Proteine, oxidierende Enzyme, Lipidmediatoren, Zytokine, Chemokine, extrazelluläre Fallen und prokoagulatorische Faktoren frei, die Endothel, Endokard, Kardiomyozyten und Mikrozirkulation schädigen können. Die kardiale Schädigung ergibt sich daher aus der Kombination von Zellinfiltration, toxischer Degranulation, myokardialer Nekrose, Thrombozytenaktivierung, Thrombose und fibrotischer Reparatur.
Die ätiologischen Ursachen müssen streng geordnet werden, weil dasselbe kardiale Bild von sehr unterschiedlichen Erkrankungen abhängen kann. Die reaktiven Formen oder sekundären Formen beruhen auf externen oder immunologischen Stimuli, die Produktion, Überleben und Rekrutierung von Eosinophilen steigern. Dazu gehören Helmintheninfektionen, insbesondere Strongyloides stercoralis, Toxocara, Trichinella, Schistosoma, Filarien und andere Parasiten je nach geografischem Gebiet und Exposition; schwere allergische und atopische Erkrankungen; Medikamentenreaktionen; Autoimmunerkrankungen und Vaskulitiden; solide Neoplasien oder Lymphome mit Produktion eosinophilopoetischer Zytokine; chronisch-entzündliche Darmerkrankungen; Immundefizienzen und einige Endokrinopathien. In diesen Formen wird der Eosinophile durch einen vorgelagerten Prozess stimuliert, und das Herz wird zum Ziel des entzündlichen Überschusses.
Primäre oder klonale Formen entstehen aus der hämatologischen Proliferation myeloider Zellen mit eosinophiler Differenzierung. Das Paradigma ist die myeloide Neoplasie mit FIP1L1-PDGFRA-Rearrangement, historisch den chronischen eosinophilen Leukämien zugeordnet und hoch empfindlich gegenüber Imatinib. Weitere Veränderungen umfassen Rearrangements von PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2, BCR-ABL1, JAK2 V617F sowie Varianten, die mit myeloproliferativen oder myelodysplastischen Neoplasien oder systemischer Mastozytose assoziiert sind. Diese Formen müssen erkannt werden, weil die Therapie nicht einfach antiinflammatorisch ist: Wenn der Klon kontrolliert wird, kann die Eosinophilie rasch zurückgehen und der Organschaden sich stabilisieren oder bessern, vor allem wenn die Fibrose nicht fortgeschritten ist.
Die lymphozytäre Variante des HES wird von Klonen oder aberranten Populationen von T-Lymphozyten getragen, die Interleukin-5 (interleukin-5, IL-5), Interleukin-4, Interleukin-13 und andere Mediatoren einer Typ-2-Polarisation produzieren. In diesem Zustand ist der Eosinophile nicht im myeloiden Sinn klonal, sondern wird durch ein pathologisches lymphozytäres Signal am Leben erhalten und rekrutiert. Der Patient kann kutane, lymphknotenbezogene, respiratorische, gastrointestinale oder systemische Manifestationen aufweisen, in einigen Fällen auch eine Entwicklung zu einem T-Zell-Lymphom. Die Unterscheidung ist wichtig, weil der diagnostische Ansatz ein lymphozytäres Immunphänotyping, die Untersuchung der Klonalität des T-Zell-Rezeptors und eine hämatologische Verlaufskontrolle erfordert.
Die EGPA verdient eine gesonderte Betrachtung, weil sie eine Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße ist, die mit Asthma, chronischer Rhinosinusitis, Eosinophilie und möglicher Positivität antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) assoziiert ist. Die kardiale Beteiligung bei EGPA kann sich als eosinophile Myokarditis, Perikarditis, koronare Vaskulitis, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, endokavitäre Thrombose oder Fibrose manifestieren. ANCA-negative Formen zeigen tendenziell häufiger gewebliche und kardiale eosinophile Phänotypen, während ANCA-positive Formen häufiger klassische vaskulitische Manifestationen wie Glomerulonephritis und Neuropathie aufweisen, auch wenn diese Unterscheidung nicht absolut ist. Bei einem Patienten mit Asthma, Nasenpolyposis, Eosinophilie und neu aufgetretener Kardiomyopathie muss EGPA vorrangig in Betracht gezogen werden.
Idiopathische Formen werden diagnostiziert, wenn die Eosinophilie persistiert, der Organschaden mit eosinophiler Toxizität vereinbar ist und keine reaktive, klonale, lymphozytäre oder syndromale Ursache identifiziert wird. Diese Kategorie darf nicht frühzeitig aus Bequemlichkeit verwendet werden, weil sie unerkannte Parasitosen, myeloide Neoplasien mit nicht getesteten Veränderungen, Vaskulitiden, Medikamentenreaktionen, Lymphome oder Autoimmunerkrankungen verbergen kann. Idiopathie ist eine aktive Ausschlussdiagnose, kein Etikett, das nach einem Blutbild vergeben wird.
Risikofaktoren für eine kardiale Beteiligung umfassen Dauer und Intensität der Eosinophilie, sehr hohe Eosinophilenwerte, myeloproliferative Formen, EGPA mit kardialem Phänotyp, diagnostische Verzögerung, fehlende Kontrolle der Eosinophilie, Rezidive, frühere endokardiale Schädigung, Vorhandensein von Thromben, ventrikuläre Dysfunktion, bereits etablierte Fibrose und kardiovaskuläre Komorbiditäten. Das Verhältnis zwischen der Zahl der Eosinophilen im Blut und der kardialen Schädigung ist jedoch nicht linear. Einige Patienten mit hoher Eosinophilie entwickeln keine Herzerkrankung, während andere eine schwere Myokarditis mit moderater oder vorübergehender Eosinophilie aufweisen. Entscheidend ist daher nicht nur die Menge der Eosinophilen, sondern auch ihr Aktivierungszustand, das Gewebe, in dem sie sich ansammeln, die sie unterhaltende Ursache und die Geschwindigkeit der Behandlung.
Der initiale pathogenetische Mechanismus ist die eosinophile Rekrutierung in Myokard und Endokard. Zytokine wie IL-5, Interleukin-3 und granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) verlängern Überleben und Aktivierung der Eosinophilen. Chemokine wie Eotaxine und endotheliale Signale fördern Adhäsion und Migration in das Gewebe. Sobald Eosinophile im Herzen sind, setzen sie major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil peroxidase (EPO) und eosinophil-derived neurotoxin (EDN) frei. Diese Proteine sind zytotoxisch für Kardiomyozyten und Endothel, verändern Zellmembranen, fördern Nekrose, erhöhen die Gefäßpermeabilität und verstärken die lokale Entzündungsreaktion.
Das major basic protein ist besonders wichtig, weil es Endokard und Endothel schädigen, oberflächliche antikoagulatorische Moleküle neutralisieren und Thrombose fördern kann. Die eosinophil peroxidase erzeugt oxidierende Spezies, die Lipide, Proteine und extrazelluläre Matrix verändern können. Das eosinophil cationic protein verstärkt Zellschädigung und entzündliche Aktivierung. Diese Mediatoren verwandeln den Eosinophilen von einer Abwehrzelle in eine kardiotoxische Zelle. Die Schädigung erfordert nicht notwendigerweise eine epikardiale Koronarischämie: Sie kann mikrovaskulär, endokardial, interstitiell und myozytär sein, mit einer klinischen Präsentation ähnlich wie Infarkt, Myokarditis oder Herzinsuffizienz.
Die klassische Pathophysiologie entwickelt sich in drei Phasen, die sich in der Realität überlappen können. Die nekrotische Phase wird von eosinophiler Infiltration, Ödem, Myozytennekrose und akuter Myokarditis dominiert. Sie kann klinisch stumm sein oder sich mit Brustschmerz, erhöhter Troponinkonzentration, Arrhythmien, ventrikulärer Dysfunktion und Schock manifestieren. Die thrombotische Phase entsteht aus endokardialer Verletzung und Aktivierung der Gerinnung: Das geschädigte Endokard exponiert proadhäsive Oberflächen, Thrombozyten werden aktiviert, apikale Rezessus und hypokinetische Zonen begünstigen Stase, und es bilden sich Wandthromben, häufig an den Ventrikelspitzen. Die fibrotische Phase entspricht der narbigen Reparatur von Endokard und subendokardialem Myokard, mit fibröser Verdickung, apikaler Obliteration, Einbeziehung der Chordae tendineae, atrioventrikulärer Klappeninsuffizienz und restriktiver Physiologie.
Diese Sequenz erklärt, warum die hypereosinophile Kardiomyopathie in scheinbar gegensätzlichen Formen auftreten kann. In der frühen Phase ähnelt sie einer Myokarditis, mit Brustschmerz, Fieber, erhöhtem Troponin und akuter Dysfunktion. In der intermediären Phase kann sie sich mit systemischer Embolie oder Schlaganfall durch einen ventrikulären Thrombus präsentieren. In der späten Phase verhält sie sich wie eine restriktive Kardiomyopathie, mit Dyspnoe, Stauung, Aszites, Ödemen, dilatierten Vorhöfen, erhöhten Füllungsdrücken, nicht unbedingt stark dilatierten Ventrikeln und schwerer funktioneller Einschränkung. Der diagnostische Fehler besteht darin, nach einem einzigen Phänotyp zu suchen, statt das Entwicklungsstadium zu erkennen.
Die Thrombose ist integraler Bestandteil der Pathogenese und keine zufällige Komplikation. Aktivierte Eosinophile können die Expression von tissue factor erhöhen, das Endothel schädigen, mit Thrombomodulin interferieren, Thrombozyten stimulieren und zu prokoagulatorischen extrazellulären Netzwerken beitragen. Der Wandthrombus entsteht daher aus der Summe von geschädigter endokardialer Oberfläche, Entzündung, Blutstase, segmentaler Dysfunktion und lokaler Hyperkoagulabilität. Dies erklärt die Häufigkeit embolischer Ereignisse und die Notwendigkeit, auch dann nach Thromben zu suchen, wenn die Hauptsymptome entzündlicher Natur sind.
Die endomyokardiale Fibrose ist die Endfolge chronischer Reparatur. Fibroblasten, Myofibroblasten, transforming growth factor beta (TGF-beta), eosinophile Mediatoren und extrazelluläre Matrix führen zu einer progredienten endokardialen Verdickung. Wenn die Fibrose die Ventrikelspitze betrifft, kann sie die Höhle obliterieren; wenn sie Chordae tendineae oder Papillarmuskeln betrifft, verursacht sie Mitral- oder Trikuspidalregurgitation; wenn sie den Ventrikel versteift, entsteht eine restriktive Physiologie mit deutlichem Anstieg der Füllungsdrücke. An diesem Punkt kann die Reduktion der Eosinophilie die biologische Aggression stoppen, beseitigt aber nicht immer den bereits organisierten mechanischen Schaden.
Die Abfolge Ursache-Schädigung-Erkrankung kann daher einheitlich beschrieben werden: Ein reaktiver, klonaler, lymphozytärer, vaskulitischer oder idiopathischer Zustand erhöht Zahl und Aktivierung der Eosinophilen; die Eosinophilen wandern in das Herz ein und setzen zytotoxische Mediatoren frei; Endokard, Mikrozirkulation und Kardiomyozyten werden geschädigt; die Entzündung erzeugt Nekrose und Dysfunktion; das geschädigte Endokard begünstigt Wandthrombose; der Thrombus kann embolisieren oder sich organisieren; die Reparatur wird zur endomyokardialen Fibrose; die Fibrose versteift den Ventrikel, deformiert die Klappenapparate und erzeugt eine restriktive Kardiomyopathie. Die Geschwindigkeit, mit der die eosinophile Aktivität unterbrochen wird, bestimmt, welcher Anteil des Schadens reversibel bleibt.
Die klinische Präsentation hängt von der Ursache der Eosinophilie, der Geschwindigkeit des Beginns, dem Stadium der kardialen Schädigung und den beteiligten extrakardialen Organen ab. Die Anamnese muss beim aktuellen Symptom beginnen, sich aber sofort auf Expositionen, Reisen, Ernährung, Tierkontakt, Parasitosen, Asthma, Rhinitis, Nasenpolyposis, Dermatitis, Urtikaria, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Lymphadenopathien, in den vorherigen Wochen neu eingeführte Medikamente, Autoimmunerkrankungen, Neoplasien sowie neurologische, gastrointestinale und kutane Symptome ausdehnen. Die klinische Frage lautet nicht nur „ist das Herz krank?“, sondern „warum schädigen die Eosinophilen das Herz?“.
In der Phase der akuten eosinophilen Myokarditis kann der Patient Brustschmerz, Dyspnoe, Palpitationen, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Myalgien, Husten, Synkope oder Präsynkope berichten. Der Brustschmerz kann ein akutes Koronarsyndrom imitieren, mit erhöhtem Troponin und elektrokardiographischen Veränderungen. Die Dyspnoe kann durch akute ventrikuläre Dysfunktion, Lungenödem, eosinophile Lungenbeteiligung oder Asthma bedingt sein. Palpitationen können Sinustachykardie, Vorhofflimmern, Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie oder Leitungsstörungen widerspiegeln. In fulminanten Fällen treten Hypotonie, kardiogener Schock, erhöhte Laktatwerte, Oligurie und Bedarf an intensivmedizinischer Unterstützung auf.
Bei subakuten Formen kann das Bild weniger dramatisch, aber heimtückischer sein. Der Patient berichtet eine progressive Abnahme der Belastungstoleranz, Ermüdbarkeit, Dyspnoe, thorakales Schweregefühl, intermittierende Palpitationen, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust oder systemische Beschwerden. In dieser Phase können sich bereits endokavitäre Thromben bilden. Ein ischämischer Schlaganfall, eine transitorische ischämische Attacke, eine periphere Embolie, ein Milz- oder Niereninfarkt können die erste erkannte Manifestation sein. Das Auftreten eines embolischen Ereignisses bei einem Patienten mit Eosinophilie muss aktiv nach Loeffler-Endokarditis und Wandthromben suchen lassen, auch wenn die systolische Funktion nicht schwer reduziert erscheint.
In der späten fibrotischen Phase überwiegt das restriktive Bild. Der Patient berichtet Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, abhängige Ödeme, abdominelles Spannungsgefühl, Aszites, schmerzhafte Hepatomegalie, frühes Sättigungsgefühl, Asthenie und Abnahme der funktionellen Kapazität. Die restriktive Physiologie führt zu erhöhten atrialen und venösen Drücken bei häufig nicht stark dilatierten Ventrikeln. Die Beteiligung des rechten Ventrikels verursacht eine prominente systemische Stauung; die Beteiligung des linken Ventrikels verursacht pulmonale Stauung und verminderten Auswurf. Wenn die Fibrose den Mitral- oder Trikuspidalapparat betrifft, verschlimmern Klappenregurgitationen die Stauung und beschleunigen die Herzinsuffizienz.
Extrakardiale Symptome weisen auf die Ätiologie hin. Erwachsenen-Asthma, chronische Rhinosinusitis, Nasenpolyposis, periphere Neuropathie, Purpura, Mononeuritis multiplex, wandernde Lungeninfiltrate und ANCA-Positivität sprechen für EGPA. Pruritus, Ekzem, Angioödem, Lymphadenopathien und rezidivierende Hautmanifestationen können auf die lymphozytäre Variante des HES hinweisen. Splenomegalie, konstitutionelle Symptome, Anämie, Thrombozytopenie oder Thrombozytose, erhöhtes Vitamin B12, erhöhte Tryptase oder myeloproliferative Zeichen sprechen für eine klonale Form. Abdominalschmerz, Diarrhö, Fieber und Eosinophilie nach Reisen oder ländlicher Exposition sprechen für Parasitosen. Exanthem, Fieber sowie Leber-, Nieren- oder Lymphknotenbeteiligung nach Einführung eines Medikaments sprechen für eine systemische Reaktion mit Eosinophilie.
Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Beurteilung der hämodynamischen Stabilität. Tachykardie, Hypotonie, kalte Haut, Verwirrtheit, Oligurie und Hypoxämie weisen auf eine mögliche fulminante Myokarditis oder einen kardiogenen Schock hin. Pulmonale Rasselgeräusche, dritter Herzton und erhöhte Atemarbeit weisen auf Stauung hin. Halsvenenstauung, Hepatomegalie, Aszites, abhängige Ödeme und hepatojugulärer Reflux weisen auf Rechtsherzstauung oder restriktive Physiologie hin. Systolische Geräusche durch Mitral- oder Trikuspidalregurgitation können auftreten, wenn Fibrose und Thromben den subvalvulären Apparat deformieren. Ein unregelmäßiger Rhythmus spricht für Vorhofflimmern; Bradykardie oder Pausen können auf Leitungsstörungen hinweisen.
Die Haut muss aufmerksam untersucht werden. Urtikaria, Ekzem, Knoten, palpable Purpura, Livedo, nekrotische Läsionen, makulopapulöses Exanthem oder Zeichen einer systemischen Reaktion können auf allergische, vaskulitische, lymphozytäre oder iatrogene Ursachen hinweisen. Das respiratorische System muss auf Giemen, Zeichen von Asthma, Infiltrate, Pleuraergüsse oder respiratorische Insuffizienz untersucht werden. Die neurologische Untersuchung sucht nach Mononeuritis multiplex, fokalen Defiziten, sensibler oder motorischer Neuropathie und Emboliezeichen. Das Abdomen kann Hepatosplenomegalie, Schmerz, Aszites oder Zeichen einer eosinophilen gastrointestinalen Beteiligung zeigen. Die Untersuchung muss bewusst systemisch sein, weil das Herz selten das einzige betroffene Organ ist.
Eine besonders gefährliche Präsentation ist das scheinbare Koronarsyndrom mit nicht obstruktiven Koronararterien. Der Patient hat Brustschmerz, erhöhtes Troponin, Veränderungen der ST-Strecke oder der T-Welle und eine Koronarangiographie ohne verantwortliche Läsion. In diesem Kontext muss Eosinophilie, auch wenn sie moderat ist, an eine eosinophile Myokarditis denken lassen. CMR und in ausgewählten Fällen die Endomyokardbiopsie werden entscheidend. Die Behandlung des Bildes als einfacher „Infarkt bei unauffälligen Koronararterien“ ohne Suche nach aktiver Eosinophilie kann Kortikosteroide, ätiologische Therapie und Prävention der thrombotischen Phase verzögern.
Eine weitere kritische Präsentation ist die restriktive Herzinsuffizienz bei einem Patienten mit entfernter Vorgeschichte einer Eosinophilie. In der fibrotischen Phase kann die periphere Eosinophilie weniger deutlich oder bereits intermittierend sein, während der mechanische Schaden bestehen bleibt. Der Patient kann mit dilatierten Vorhöfen, Klappenregurgitation, apikaler Obliteration, organisierten Thromben und erhöhten Füllungsdrücken vorstellig werden. Wenn die Vorgeschichte der Eosinophilie nicht rekonstruiert wird, kann die Diagnose mit idiopathischer restriktiver Kardiomyopathie, Amyloidose, konstriktiver Perikarditis oder primärer Klappenerkrankung verwechselt werden.
Die klinische Sequenz während einer realen Visite muss daher vom Symptom zum Krankheitszeitverlauf fortschreiten. Brustschmerz und Troponin sprechen für die akute inflammatorische Phase. Embolisches Ereignis oder ventrikulärer Thrombus sprechen für die thrombotische Phase. Chronische Stauung, dilatierte Vorhöfe und restriktive Physiologie sprechen für die fibrotische Phase. Parallel weisen Asthma, Parasitosen, Medikamente, myeloproliferative Zeichen, Haut, Neuropathie und konstitutionelle Symptome auf die Ursache hin. Die klinische Diagnose ist stark, wenn das kardiale Stadium und der eosinophile Kontext dieselbe biologische Geschichte erzählen.
Der diagnostische Weg muss auf zwei parallelen Schienen verlaufen: Bestätigung der eosinophilen kardialen Beteiligung und Identifikation der Ursache der Eosinophilie. Bei nur einem dieser beiden Schritte stehen zu bleiben, führt zu einer unvollständigen Diagnose. Ein Patient mit kompatibler CMR und apikalem Thrombus benötigt auch eine hämatologische, immunologische und infektiologische Abklärung; ein Patient mit erhöhten Eosinophilen benötigt kardiale Bildgebung, wenn Symptome, erhöhtes Troponin, erhöhter natriuretischer Peptidwert oder elektrokardiographische Veränderungen vorliegen. Die Diagnose ist umso wirksamer, je früher sie vor irreversibler Fibrose gestellt wird.
Die erste Stufe umfasst Blutbild mit Leukozytendifferenzierung und Eosinophilenzahl, Wiederholung der Zählung, wenn das Bild nicht dringlich ist, kardiales Troponin, B-type natriuretic peptide (BNP) oder N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Nierenfunktion, Leberfunktion, Elektrolyte, Gerinnung, Immunglobulin E (IgE), Vitamin B12, Tryptase, Laktatdehydrogenase, Urinuntersuchung und Beurteilung von Organschäden. Das Elektrokardiogramm (EKG) kann Sinustachykardie, unspezifische Repolarisationsstörungen, ST-Hebung oder ST-Senkung, T-Wellen-Inversion, Blockbilder sowie supraventrikuläre oder ventrikuläre Arrhythmien zeigen. Ein normales EKG schließt die Erkrankung nicht aus.
Die transthorakale Echokardiographie ist die wichtigste initiale kardiologische Untersuchung. In der akuten Phase kann sie eine globale oder regionale ventrikuläre Dysfunktion, scheinbare Wandverdickung durch Ödem, Perikarderguss, Mitral- oder Trikuspidalregurgitation und erhöhte Füllungsdrücke zeigen. In der thrombotischen Phase kann sie apikale oder wandständige Thromben nachweisen, die mit echokardiographischem Kontrastmittel manchmal besser sichtbar sind. In der fibrotischen Phase kann sie endokardiale Verdickung, apikale Obliteration, dilatierte Vorhöfe, kleine oder normale Ventrikel, restriktives Füllungsmuster, atrioventrikuläre Klappeninsuffizienz und pulmonale Hypertonie zeigen. Das Echokardiogramm muss immer nach Thromben suchen, weil ihre Identifikation die Therapie sofort verändert.
Die CMR ist grundlegend für die Charakterisierung von Entzündung, Ödem, Nekrose, Thrombose und Fibrose. Bei eosinophiler Myokarditis kann sie myokardiales Ödem, Hyperämie, T1- und T2-Veränderungen, subendokardiales oder intramyokardiales late gadolinium enhancement (LGE) und ventrikuläre Dysfunktion zeigen. Bei Loeffler-Endokarditis kann sie endokavitäre Thromben, endokardiale Verdickung, apikale Obliteration und subendokardiale Fibrose dokumentieren. Das subendokardiale Muster kann Ischämie simulieren, aber die Verteilung respektiert nicht immer ein einzelnes Koronarterritorium und muss zusammen mit Koronarangiographie oder koronarer Computertomographie interpretiert werden, wenn diese indiziert sind. Die CMR ist auch nützlich, um Therapieansprechen, Rückgang des Ödems und Persistenz der Fibrose zu überwachen.
Koronarangiographie oder koronare Computertomographie sind indiziert, wenn die Präsentation ein akutes Koronarsyndrom simuliert, wenn ischämische Veränderungen, typischer Brustschmerz, hohe Risikofaktoren oder Instabilität vorliegen. Eine eosinophile Myokarditis kann nicht durch eine approximative Infarktausschlussdiagnose diagnostiziert werden: Es muss gezeigt werden, dass das Bild nicht durch eine verantwortliche Koronarläsion erklärt wird. Bei einigen Patienten können Koronarerkrankung und eosinophile Schädigung koexistieren; in diesen Fällen werden Gewebebildgebung, Verteilung der Schädigung und hämatologische Bewertung wesentlich.
Die Endomyokardbiopsie ist die spezifischste Untersuchung zum Nachweis einer eosinophilen Myokarditis, wenn sie eosinophiles Infiltrat, Degranulation, Myozytennekrose, endokardiale Schädigung, organisierten Thrombus oder Fibrose zeigt. Sie ist nicht bei allen Patienten notwendig, aber besonders wichtig in fulminanten Fällen, bei Formen mit Schock, bei unsicherer Diagnose, bei Patienten, die nicht auf die Therapie ansprechen, und wenn zwischen lymphozytärer Myokarditis, Riesenzellmyokarditis, kardialer Sarkoidose, infektiöser Myokarditis oder infiltrativer Erkrankung unterschieden werden muss. Die Grenze ist die fokale Verteilung der Schädigung: Eine negative Probe schließt die Erkrankung nicht vollständig aus, wenn der Verdacht hoch bleibt. Das prozedurale Risiko muss gegen den diagnostischen Nutzen abgewogen werden.
In Ermangelung eindeutiger offizieller internationaler kardiologischer Kriterien für die isolierte hypereosinophile Kardiomyopathie ist nach der Valent-Klion-Roufosse-Klassifikation eosinophiler Erkrankungen und dem Ansatz der European Society of Cardiology (ESC) für Kardiomyopathien für eine klinisch fundierte Diagnose erforderlich:
integrierte diagnostische Einordnung
Die ätiologische Suche ist verpflichtend. Bei infektiösen Formen werden Reiseanamnese, Expositionen, parasitologische Untersuchungen, gezielte Serologien und vor systemischen Kortikosteroiden bei Risikopatienten Strongyloides stercoralis bewertet beziehungsweise ausgeschlossen oder nach fachärztlicher Einschätzung empirisch behandelt, weil Immunsuppression eine potenziell tödliche Hyperinfektion auslösen kann. Bei allergischen oder iatrogenen Formen wird die Exposition gegenüber Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln, pflanzlichen Produkten und Umweltstoffen rekonstruiert. Für EGPA werden Asthma, Rhinosinusitis, Polyposis, Neuropathie, Lungeninfiltrate, ANCA, Nierenfunktion, Urin und vaskulitische Zeichen bewertet. Bei Neoplasien und Lymphomen werden konstitutionelle Symptome, Lymphadenopathien, Splenomegalie und hämatologische Auffälligkeiten gesucht.
Die hämatologische Abklärung muss peripheren Blutausstrich, Vitamin B12, Tryptase, Laktatdehydrogenase sowie gegebenenfalls Knochenmark mit Zytologie, Histologie, Zytogenetik, Immunphänotypisierung und molekularen Tests umfassen. Zu suchende Veränderungen umfassen FIP1L1-PDGFRA, Rearrangements von PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2, BCR-ABL1, JAK2 V617F, KIT D816V und weitere Konstellationen je nach Bild. Zeichen wie Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie oder Thrombozytose, zirkulierende myeloide Vorläufer, erhöhte Tryptase und erhöhtes Vitamin B12 erhöhen den Verdacht auf eine klonale Form. Negative Initialtests schließen nicht alle klonalen Formen aus, weshalb der Verlauf hämatologisch geführt werden muss.
Die lymphozytäre Variante erfordert lymphozytäres Immunphänotyping und Untersuchung der Klonalität des T-Zell-Rezeptors. Aberrante T-Zell-Populationen, IL-5-Produktion und kutane oder lymphknotenbezogene Manifestationen können den Verdacht lenken. Diese Diagnose ist wichtig, weil der Patient eine immunmodulatorische Therapie und Überwachung auf lymphoproliferative Entwicklung benötigen kann. Auch in diesem Fall kann das Herz nicht getrennt von dem immunhämatologischen System behandelt werden, das die Eosinophilen antreibt.
Die kardiologische Differenzialdiagnose umfasst akutes Koronarsyndrom, virale Myokarditis, nicht eosinophile autoimmune Myokarditis, Riesenzellmyokarditis, kardiale Sarkoidose, idiopathische dilatative Kardiomyopathie, restriktive Kardiomyopathie, Amyloidose, Morbus Fabry, konstriktive Perikarditis, infektiöse Endokarditis mit Embolien, ventrikuläre Thrombose anderer Ursache und strahleninduzierte Herzerkrankung. Die konstriktive Perikarditis kann Restriktion simulieren, zeigt aber perikardiale Zeichen und ventrikuläre Interdependenz. Die Amyloidose erzeugt scheinbare Hypertrophie, niedrige Spannungen und ein charakteristisches CMR-Muster. Sarkoidose kann Blockbilder und LGE verursachen, wird aber nicht durch Eosinophilie unterhalten. Die Unterscheidung erfordert Integration von Bildgebung, Labor und manchmal Histologie.
Die Schweregradbeurteilung muss kontextuell zur Diagnose erfolgen. Rhythmus, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Diurese, Laktat bei instabilen Patienten, Nierenfunktion, Leberfunktion und Emboliezeichen müssen überwacht werden. Holter-EKG oder kontinuierliches Monitoring suchen nach supraventrikulären Arrhythmien, ventrikulären Tachykardien, Blockbildern und Pausen. Serielle Bildgebung bewertet Rückgang des Ödems, Veränderung der Ventrikelfunktion, Auftreten oder Auflösung von Thromben und Progression der Fibrose. Bei Patienten in fortgeschrittener fibrotischer Phase kann eine Rechts- und Linksherzkatheteruntersuchung erforderlich sein, um Restriktion, Konstriktion, pulmonale Hypertonie und hämodynamische Schwere zu unterscheiden.
Die Behandlung muss drei Ziele gleichzeitig verfolgen: die eosinophile Aktivität rasch unterdrücken, die sie unterhaltende Ursache behandeln und die kardialen Folgen beherrschen. Die alleinige Therapie der Herzinsuffizienz reicht nicht aus, wenn Eosinophile aktiv bleiben; die alleinige Reduktion der Eosinophilen reicht nicht aus, wenn der Patient Thromben, Arrhythmien, Schock oder restriktive Fibrose hat. Die Strategie hängt vom kardialen Stadium, der klinischen Schwere, der Ursache der Eosinophilie, dem Infektionsrisiko und dem Vorliegen extrakardialer Schäden ab.
Bei schwerer akuter eosinophiler Myokarditis, insbesondere mit erhöhtem Troponin, ventrikulärer Dysfunktion, Arrhythmien, Schock, Lungenödem oder rascher Verschlechterung, sind systemische Kortikosteroide die am häufigsten verwendete initiale antiinflammatorische Behandlung, nachdem infektiöse Ursachen und Strongyloides-Risiko rasch beurteilt wurden. In fulminanten Fällen können hochdosiertes intravenöses Methylprednisolon und kardiologische Intensivtherapie erforderlich sein. Das Ansprechen kann rasch sein, wenn der Schaden vorwiegend entzündlich ist, aber diagnostische Verzögerungen erhöhen das Risiko von Thrombose und Fibrose. Wenn die Ätiologie eine Medikamentenreaktion ist, ist das endgültige Absetzen des verdächtigen Wirkstoffs ein wesentlicher Bestandteil der Therapie.
Bei Verdacht auf Parasitose muss die anthelminthische Behandlung auf den verantwortlichen Erreger ausgerichtet sein. Strongyloides stercoralis ist besonders wichtig, weil Kortikosteroide und Immunsuppression eine Hyperinfektion auslösen können. Bei Patienten mit epidemiologischem Risiko, positiver Serologie oder Unmöglichkeit abzuwarten bei schwerem kardialem Bild muss der Einsatz von Ivermectin umgehend mit der Infektiologie besprochen werden. Infektionen wie Schistosomiasis, Toxocariasis, Trichinellose oder Filariose erfordern spezifische Behandlungen und dürfen nicht mit idiopathischem HES verwechselt werden.
Bei myeloiden Formen mit FIP1L1-PDGFRA- oder PDGFRB-Rearrangement ist Imatinib die zentrale Behandlung, weil es auf das Tyrosinkinase-Signal wirkt, das den eosinophilen Klon unterhält. Die hämatologische und molekulare Antwort kann bei PDGFRA-positiven Formen auch mit relativ niedrigen Dosen ausgeprägt sein. Wenn eine aktive kardiale Beteiligung besteht, kombinieren viele Experten Kortikosteroide mit dem Beginn der zielgerichteten Therapie oder verwenden sie unmittelbar davor, um das Risiko einer akuten entzündlichen Verschlechterung im Zusammenhang mit rascher Lyse oder Modulation der Eosinophilen zu verringern. Formen mit FGFR1 oder PCM1-JAK2 verhalten sich anders und erfordern eine spezialisierte hämatologische Behandlung, manchmal mit intensiven Strategien oder hämatopoetischer Stammzelltransplantation.
Beim idiopathischen HES oder bei der lymphozytären Variante sind Kortikosteroide oft die erste Wahl, vor allem wenn ein aktiver Organschaden besteht. Bei kortikosteroidabhängigen, refraktären oder rezidivierenden Patienten können steroidsparende Behandlungen wie Mepolizumab, ein Antikörper gegen IL-5, erwogen werden, der eine Reduktion von Exazerbationen bei FIP1L1-PDGFRA-negativen HES gezeigt hat. In ausgewählten Situationen werden auch Interferon alfa, Hydroxyurea, andere anti-eosinophile Biologika oder gezielte Immunmodulation eingesetzt. Die Wahl hängt von biologischer Variante, beteiligten Organen, erforderlicher Geschwindigkeit, Toxizität, Zugänglichkeit und früherem Ansprechen ab.
Bei EGPA mit kardialer Beteiligung gilt das Bild als schwer und die Therapie muss aggressiv sein. Internationale Empfehlungen sehen systemische Glukokortikoide in Verbindung mit Cyclophosphamid oder Rituximab zur Remissionsinduktion bei schweren Formen vor, während Mepolizumab eine etablierte Rolle bei rezidivierenden, refraktären oder nicht schweren Formen sowie bei der Reduktion der Kortikosteroidexposition hat. Die kardiale Beteiligung darf nicht wie einfaches eosinophiles Asthma behandelt werden: Myokarditis, Herzinsuffizienz, erhöhtes Troponin, positive CMR oder Arrhythmien definieren ein höheres prognostisches Risiko und erfordern die Koordination zwischen Kardiologie, Rheumatologie und Immunologie.
Die kardiologische Therapie folgt dem Stadium. In der Phase der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion werden die Standardtherapien der Herzinsuffizienz eingesetzt, angepasst an Blutdruck, Nierenfunktion, Stauung und Stabilität. Diuretika sind bei Stauung nützlich, aber bei fortgeschrittener restriktiver Physiologie ist der Spielraum zwischen Entstauung und übermäßiger Vorlastsenkung eng. Betablocker, Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten und Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren können eingesetzt werden, wenn der Phänotyp es erlaubt, ersetzen aber nicht die Kontrolle der Eosinophilie.
Der kardiogene Schock erfordert Intensivtherapie, hämodynamisches Monitoring und in refraktären Fällen mechanische Kreislaufunterstützung. Die Wahl zwischen Inotropika, Vasopressoren, Gegenpulsation, perkutanen Systemen, venoarterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO) oder ventrikulärer Unterstützung hängt von ventrikulärer Dysfunktion, Arrhythmien, Oxygenierung, intrakardialen Thromben, embolischem Risiko und erwarteter Reversibilität ab. Bei fulminanter eosinophiler Myokarditis kann eine temporäre Unterstützung die Erholung ermöglichen, wenn die Entzündung rasch kontrolliert wird.
Eine Antikoagulation ist indiziert bei intrakardialem Thrombus, systemischer Embolie, Vorhofflimmern entsprechend dem thromboembolischen Risiko, schwerer ventrikulärer Dysfunktion mit ausgeprägter Stase oder Loeffler-Endokarditis in der thrombotischen Phase nach individueller Bewertung. Thromben müssen mit Echokardiographie, CMR oder Kontrastechokardiographie bis zur Auflösung oder stabilen Organisation überwacht werden. Die Wahl des Antikoagulans hängt von Nierenfunktion, Blutungsrisiko, Interaktionen, notwendigem Eingriff und Vorliegen großer oder mobiler Thromben ab. Antikoagulation korrigiert die Ursache der Thrombose nicht, wenn das Endokard weiterhin aktiv durch Eosinophile geschädigt wird.
Arrhythmien erfordern eine spezifische Behandlung. Vorhofflimmern verschlechtert die restriktive Physiologie, weil es den atrialen Beitrag zur Füllung eliminiert und das embolische Risiko erhöht. Ventrikuläre Tachykardien können in der inflammatorischen oder fibrotischen Phase auftreten; die Therapie umfasst Korrektur von Elektrolyten, Kontrolle der Entzündung, ausgewählte Antiarrhythmika, Ablation in geeigneten Fällen und implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (implantable cardioverter-defibrillator, ICD), wenn das Risiko gemäß den Indikationen für Kardiomyopathien und ventrikuläre Arrhythmien fortbesteht. Eine frühe Implantation während einer reversiblen akuten Myokarditis muss vorsichtig bewertet werden, aber residuale Fibrose und schwere Ereignisse können einen dauerhaften Schutz erforderlich machen.
In der fortgeschrittenen fibrotischen Phase kann die anti-eosinophile Therapie die biologische Aktivität stoppen, aber die mechanische Restriktion kann fortbestehen. Die Behandlung wird dann zur Behandlung der restriktiven Herzinsuffizienz, der Rechtsherzstauung, der Arrhythmien, der Thromben und der Klappenerkrankungen. In ausgewählten Fällen mit endomyokardialer Fibrose, apikaler Obliteration und schwerer Klappenregurgitation kann eine Endokardiektomie mit Klappenrekonstruktion oder Klappenersatz erwogen werden, aber das Operationsrisiko ist hoch und der Nutzen hängt von Patientenselektion, Erfahrung des Zentrums und Kontrolle der Eosinophilie ab. Die Herztransplantation ist selten und ausgewählten terminalen Herzinsuffizienzen vorbehalten, mit sorgfältiger Beurteilung der systemischen Erkrankung und des Rezidivrisikos.
Das Follow-up muss Eosinophile, zugrunde liegende Ursache, Herzfunktion, Thromben, Fibrose, Arrhythmien und extrakardiale Schäden kontrollieren. Erforderlich sind serielle Blutbilder, kardiale Marker bei Indikation, EKG, Holter, Echokardiogramm und CMR in Fällen, in denen Restaktivität oder Fibrose charakterisiert werden müssen. Die Reduktion der Eosinophilenzahl beweist allein keine kardiale Heilung: Ein Patient kann normalisierte Eosinophile und einen persistierenden Thrombus haben oder eine nicht reversible restriktive Fibrose. Umgekehrt müssen neue kardiale Symptome bei einem Patienten mit kontrolliertem HES nach Rezidiv, Thrombose, Arrhythmien oder anderer begleitender Herzerkrankung suchen lassen.
Die Prognose hängt vom Stadium bei Diagnosestellung ab. Formen, die in der nekrotisch-inflammatorischen Phase erkannt werden, können sich unter rascher Therapie deutlich verbessern, vor allem wenn keine ausgedehnten Thromben oder Fibrose vorliegen. Thrombotische Formen haben eine Prognose, die mit Embolien, Thrombusauflösung und Kontrolle der eosinophilen Endokarditis verbunden ist. Fibrotische Formen haben eine schlechtere Prognose, weil Restriktion, Kavitätenobliteration und Klappenschädigung oft wenig reversibel sind. Ungünstige Faktoren sind diagnostische Verzögerung, unbehandelte klonale Form, EGPA mit schwerer Myokarditis, Schock, reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF), Fibrose in der CMR, mobile Thromben, ventrikuläre Arrhythmien, Multiorganbeteiligung und Unmöglichkeit, die Eosinophilie stabil zu kontrollieren.
Die Komplikationen der hypereosinophilen Kardiomyopathie spiegeln die Progression von Entzündung zu Thrombose und Fibrose wider. Die erste Komplikation ist die akute Myokarditis mit Myozytennekrose. Sie kann mild und symptomarm sein, sich aber auch als fulminante Myokarditis mit kardiogenem Schock, Multiorganversagen und Bedarf an mechanischer Unterstützung präsentieren. Der Schaden wird durch eosinophile Infiltration und Degranulation vermittelt, nicht durch persistierende Koronarokklusion, auch wenn das Bild einen Infarkt simulieren kann. Das Hauptrisiko ist die therapeutische Verzögerung, weil die inflammatorische Phase jene ist, in der die Behandlung den natürlichen Verlauf am stärksten verändern kann.
Die akute Herzinsuffizienz tritt auf, wenn die Entzündung die Kontraktilität reduziert, das myokardiale Ödem erhöht, die Relaxation verändert oder funktionelle Klappenregurgitationen erzeugt. Sie manifestiert sich mit Dyspnoe, Lungenödem, Hypoxämie, Hypotonie und Stauung. In schweren Fällen entwickelt sie sich zum kardiogenen Schock. Die reversible Komponente hängt davon ab, wie viel Schaden aus Ödem und begrenzter Nekrose besteht und wie viel bereits Fibrose ist. Die Kontrolle der Eosinophilie ist daher eine Form der Herzinsuffizienztherapie, weil sie die biologische Aggression entfernt, die die Dysfunktion antreibt.
Die intrakardiale Thrombose ist eine charakteristische Komplikation. Thromben bilden sich häufig an den Ventrikelspitzen oder auf geschädigten endokardialen Oberflächen, können aber auch andere Stase- oder Fibrosezonen betreffen. Ursache ist die Kombination aus toxisch geschädigtem Endokard, prokoagulatorischen Eosinophilen, aktivierten Thrombozyten, kontraktiler Dysfunktion und verlangsamtem Fluss. Thromben können voluminös, geschichtet, mobil oder organisiert sein. Ihr Vorhandensein erhöht das embolische Risiko und kann zur Kavitätenobliteration und späteren Fibrose beitragen.
Systemische Embolien entstehen durch Fragmentierung oder Mobilisierung von Wandthromben. Sie können ischämischen Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, akute Extremitätenischämie, Niereninfarkte, Milzinfarkte, Mesenterialembolien und Multiorganschäden verursachen. Ein neurologisches Ereignis bei einem Patienten mit Eosinophilie darf nicht automatisch einer Vaskulitis oder Atherosklerose zugeschrieben werden: Endokavitäre Thromben und Loeffler-Endokarditis müssen gesucht werden. Prävention erfordert frühe Identifikation, Antikoagulation bei Indikation und Kontrolle der eosinophilen Aktivität.
Die endomyokardiale Fibrose ist die am stärksten einschränkende Spätkomplikation. Das Endokard verdickt sich, die Ventrikelhöhle kann teilweise obliteriert werden, die Spitzen werden starr und der Ventrikel verliert seine Compliance. Das Ergebnis ist eine restriktive Kardiomyopathie mit erhöhten Füllungsdrücken, dilatierten Vorhöfen, pulmonaler oder systemischer Stauung, reduzierter funktioneller Kapazität und schlechter Belastungstoleranz. Im Gegensatz zu Ödem und Entzündung ist Fibrose wenig reversibel; deshalb ist die Prävention der fibrotischen Phase eines der Hauptziele der Frühdiagnose.
Atrioventrikuläre Klappenerkrankungen sind bei fortgeschrittenen fibrotischen Formen häufig. Die Fibrose kann Chordae tendineae, Papillarmuskeln und Klappensegel einbeziehen und Mitral- oder Trikuspidalregurgitation verursachen. Die Regurgitation erhöht die Volumenbelastung, dilatiert die Vorhöfe, verschlechtert die Stauung und begünstigt Vorhofflimmern. In schweren Fällen wird die Klappenschädigung zu einem Hauptdeterminanten der Symptome, auch wenn die Eosinophilie kontrolliert ist. Die chirurgische Korrektur kann komplex sein, weil die Klappe Teil eines fibrotischen endomyokardialen Apparats ist.
Die fortgeschrittene restriktive Kardiomyopathie verursacht chronische Stauung. Der Patient entwickelt Aszites, Ödeme, Hepatomegalie, venöse Hypertonie, Pleuraergüsse, reduzierten Auswurf und Mangelernährung. Die diuretische Therapie bessert die Symptome, kann aber die Vorlast übermäßig senken, weil der steife Ventrikel auf erhöhte Füllungsdrücke angewiesen ist, um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. Dieses Gleichgewicht macht das klinische Management schwierig und erklärt, warum späte Formen eine schlechtere Prognose haben als die initiale Myokarditis.
Arrhythmien können in jeder Phase auftreten. Die akute Entzündung begünstigt Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern und Repolarisationsstörungen. Fibrose schafft ein Substrat für Reentry und chronische ventrikuläre Tachykardien. Vorhofdilatation und erhöhter Füllungsdruck begünstigen Vorhofflimmern. Arrhythmien verschlechtern die Herzinsuffizienz, weil sie die Füllung reduzieren, den myokardialen Sauerstoffverbrauch erhöhen und Embolien verursachen können. Plötzlicher Tod kann aus ventrikulären Tachyarrhythmien, Blockbildern oder rascher hämodynamischer Verschlechterung entstehen.
Eine perikardiale Beteiligung kann sich als Perikarditis, Perikarderguss oder pleuritischer Brustschmerz manifestieren, vor allem bei systemisch entzündlichen Formen und bei EGPA. Der Erguss ist häufig sekundär zur Entzündung, kann in schweren Fällen aber zu Dyspnoe und Instabilität beitragen. Das Vorliegen einer Perikarditis zusammen mit Eosinophilie, erhöhtem Troponin und ventrikulärer Dysfunktion muss an eine eosinophile Myoperikarditis denken lassen, nicht an eine isolierte Perikarditis.
Extrakardiale Komplikationen verändern die kardiale Prognose. Neuropathie, Glomerulonephritis, Lungeninfiltrate, schweres Asthma, eosinophile Enteritis, Lebererkrankung, systemische Thrombosen, Lymphome oder myeloide Neoplasien können Entzündung unterhalten, Therapien begrenzen und Mortalität erhöhen. Bei Patienten mit EGPA ist das Herz ein wichtiger prognostischer Faktor; bei myeloiden Formen hängt das Risiko von der Kontrolle des Klons ab; bei parasitären Formen kann ungeschützte Immunsuppression schwere infektiöse Komplikationen verursachen. Das Management des Herzens ist untrennbar mit dem Management der gesamten eosinophilen Erkrankung verbunden.
Rezidive sind eine relevante Komplikation. Sie können auftreten, wenn die Therapie zu rasch reduziert wird, wenn die Ursache nicht identifiziert wurde, wenn der hämatologische Klon persistiert, wenn EGPA reaktiviert wird oder wenn eine idiopathische Form nicht wirklich kontrolliert ist. Jedes Rezidiv kann neuen endokardialen Schaden, einen neuen Thrombus oder neue Fibrose hinzufügen. Das Follow-up muss daher hämatologische Remission, klinische Remission und kardiale Remission unterscheiden, weil sie nicht immer zusammenfallen.
Die praktisch schwerwiegendste Komplikation ist die späte Diagnose. Wenn der Patient in der inflammatorischen Phase erkannt wird, kann die Behandlung Thrombose und Fibrose verhindern. Wenn er in der restriktiven Phase vorstellig wird, sind viele Läsionen bereits strukturiert. Deshalb muss jede relevante Eosinophilie mit Brustschmerz, Dyspnoe, erhöhtem Troponin, erhöhtem BNP oder NT-proBNP, EKG-Veränderungen, Embolie oder Zeichen der Herzinsuffizienz als möglicher kardiologischer Notfall betrachtet werden. Das therapeutische Fenster existiert, schließt sich aber zunehmend, während das entzündete Endokard zu Narbengewebe wird.