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Instabile Angina pectoris

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die instabile Angina pectoris ist ein akutes Koronarsyndrom, das durch Myokardischämie ohne Nekrose gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zum Myokardinfarkt (STEMI und NSTEMI) kommt es bei der instabilen Angina pectoris nicht zu einem Anstieg kardialer Biomarker, jedoch zu einer Verschlechterung der Symptomatik im Vergleich zur stabilen Angina.

Diese Erkrankung wird als Zwischenstadium zwischen stabiler Angina pectoris und akutem Myokardinfarkt angesehen. Sie stellt einen medizinischen Notfall dar, da ein hohes Risiko der Progression zu einem „echten“ Infarkt besteht.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die Pathogenese der instabilen Angina pectoris ist verbunden mit einer kritischen Reduktion des koronaren Blutflusses, die hauptsächlich verursacht wird durch:

• Teilruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque mit Bildung eines nicht-okklusiven Thrombus.
• Koronarer Vasospasmus, der den Blutfluss vorübergehend vermindert.
• Koronare Mikroembolisation infolge von Ablösung thrombotischen Materials.
• Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot, typisch bei Patienten mit Tachykardie, Hypertonie oder schwerer Anämie.

Das Ergebnis ist eine akute Myokardischämie, die vorübergehend bleiben oder in eine Nekrose übergehen kann.

Klinik

Patienten mit instabiler Angina pectoris berichten von zunehmenden Brustschmerzen mit folgenden Merkmalen, die sie von der stabilen Angina unterscheiden:

• Schmerzen in Ruhe, ohne körperliche Belastung.
• Zunahme der Häufigkeit und Dauer der Episoden, mit stärkeren und länger anhaltenden Symptomen als zuvor.
• Resistenz gegenüber Nitrattherapie, mit geringer Ansprechbarkeit auf sublinguales Nitroglyzerin.
• Typische Ausstrahlung in linken Arm, Kiefer und Rücken.

Bei älteren und diabetischen Patienten können die Symptome atypisch sein, mit Dyspnoe, Übelkeit und starkem Schwitzen im Vordergrund.

Diagnostik

Die Diagnose der instabilen Angina pectoris basiert auf:

1. Elektrokardiogramm (EKG)

   Kann ST-Senkungen oder T-Negativierungen zeigen, ist aber in vielen Fällen unauffällig.

2. Kardiale Biomarker

   Die hochsensitiven Troponine sind nicht erhöht, was die Abgrenzung zum NSTEMI erleichtert.

3. Funktionelle Tests und Bildgebung

   Zur Beurteilung der verbleibenden Ischämie können durchgeführt werden:

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Risikostratifizierung

Zur Therapieplanung werden Risikostratifizierungssysteme wie der GRACE-Score verwendet, um Patienten mit erhöhtem Infarktrisiko zu identifizieren.

Der GRACE-Score (Global Registry of Acute Coronary Events) ist ein prognostisches Instrument zur Abschätzung des Risikos unerwünschter Ereignisse bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und NSTEMI. Er basiert auf verschiedenen klinischen und laborchemischen Parametern und ermöglicht die Einteilung in drei Risikokategorien:

• Niedriges Risiko: Mortalität unter 3 % innerhalb von sechs Monaten.
• Mittleres Risiko: Mortalität zwischen 3 % und 8 % innerhalb von sechs Monaten.
• Hohes Risiko: Mortalität über 8 % innerhalb von sechs Monaten.

Zu den für den GRACE-Score berücksichtigten Parametern gehören:

• Alter des Patienten.
• Systolischer Blutdruck.
• Herzfrequenz.
• Serumkreatinin-Werte.
• Killip-Klassifikation der Herzinsuffizienz.
• EKG-Veränderungen (ST-Senkung oder Schenkelblock).
• Erhöhung kardialer Biomarker.
• Kreislaufstillstand bei Aufnahme.

Das Endergebnis dient der Steuerung der Therapie und identifiziert Patienten, die von einem frühzeitigen invasiven Vorgehen mit Koronarangiographie und ggf. Revaskularisation profitieren können.

Therapie

Ziel der Therapie ist es, die Ischämie zu reduzieren und eine Progression zum Myokardinfarkt zu verhindern.

1. Medikamentöse Therapie

Sie umfasst:

• Thrombozytenaggregationshemmer: Acetylsalicylsäure und P2Y12-Inhibitoren zur Reduktion des Thromboserisikos.
• Antikoagulanzien: niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux.
• Betablocker: senken die Herzfrequenz und den Sauerstoffverbrauch.
• Nitrate: lindern die Symptome durch Senkung der Herzarbeit.

2. Invasives Vorgehen

Bei Hochrisikopatienten ist eine frühzeitige Koronarangiographie indiziert, gefolgt von Angioplastie mit Stentimplantation oder aortokoronarer Bypassoperation, falls erforderlich.

Komplikationen

Die instabile Angina pectoris kann unbehandelt fortschreiten zu:

• Akutem Myokardinfarkt mit nachgewiesener Myokardnekrose.
• Akuter Herzinsuffizienz bei länger anhaltender Ischämie.
• Kammerarrhythmien infolge elektrischer Instabilität des ischämischen Myokards.

Prognose

Die Prognose hängt von der Schnelligkeit des Eingreifens und dem Vorliegen einer fortgeschrittenen Koronarerkrankung ab. Patienten, die frühzeitig mit medikamentöser Therapie und/oder Revaskularisation behandelt werden, haben ein geringeres Risiko für das Fortschreiten zum Myokardinfarkt. Sekundärprävention mit Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren ist entscheidend zur Senkung der Rezidivrate.

Literatur
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