Behandlung der Koronaren Herzkrankheit

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Behandlungsziele

Die Behandlung der koronaren Herzkrankheit zielt darauf ab, die myokardiale Perfusion zu verbessern, das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu senken und die Lebensqualität des Patienten zu steigern.

Die Hauptziele der Therapie sind:

• Reduktion der Anginasymptomatik.
• Prävention des Fortschreitens der Atherosklerose und ischämischer Komplikationen.
• Verbesserung der Ventrikelfunktion bei Patienten mit Myokardfunktionsstörung.
• Vorbeugung des plötzlichen Herztods bei Hochrisikopatienten.

Therapeutische Ansätze

Die Behandlung der koronaren Herzkrankheit beruht auf drei grundlegenden Säulen:

• Lebensstiländerungen: Nicht-medikamentöse Maßnahmen, die für die Kontrolle der Risikofaktoren unerlässlich sind.
• Pharmakologische Therapie: Einsatz von anti-ischämischen und kardioprotektiven Medikamenten.
• Koronare Revaskularisierung: Interventionelle Strategien zur Wiederherstellung des koronaren Blutflusses.

Lebensstiländerungen

Lebensstiländerungen stellen den ersten Schritt im Management der koronaren Herzkrankheit dar und sind sowohl für die Primär- als auch die Sekundärprävention essenziell.

• Raucherentwöhnung: Rauchen beschleunigt das Fortschreiten der Atherosklerose und erhöht das Risiko akuter ischämischer Ereignisse.
• Gewichtskontrolle: Adipositas ist ein wichtiger Risikofaktor für Hypertonie, Diabetes und Dyslipidämie.
• Körperliche Aktivität: Moderates Ausdauertraining (30–45 Minuten an mindestens 5 Tagen pro Woche) verbessert die Endothelfunktion und senkt das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse.
• Gesunde Ernährung: Eine mediterrane Ernährung, reich an Obst, Gemüse, Fisch und ungesättigten Fetten, verbessert die Gefäßfunktion und reduziert das Atheroskleroserisiko.
• Stressmanagement: Strategien wie Achtsamkeit und Entspannungstechniken können zur Reduktion ischämischer Ereignisse beitragen.

Pharmakologische Therapie

Die medikamentöse Behandlung der koronaren Herzkrankheit umfasst anti-ischämische Medikamente, prognosemodifizierende Substanzen und spezifische Therapien für die verschiedenen ischämischen Zustände.

Anti-ischämische Medikamente

Diese Substanzen zielen darauf ab, den myokardialen Sauerstoffbedarf zu senken und die koronare Perfusion zu verbessern:

• Betablocker: Senken die Herzfrequenz und den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Indiziert bei stabiler Angina und nach Infarkt.
• Kalziumantagonisten: Diltiazem und Verapamil (nicht-dihydropyridin) senken die Herzfrequenz und den Sauerstoffverbrauch; Amlodipin und Nifedipin (dihydropyridin) wirken koronardilatatorisch. Nützlich bei vasospastischer Angina.
• Nitrate: Koronardilatation und Senkung der Vorlast. Akuttherapie der Angina.
• Ranolazin: Reduziert den späten Natriumeinstrom und verbessert die diastolische Myokardfunktion ohne hämodynamische Effekte.

Prognosemodifizierende Medikamente

Diese Arzneimittel reduzieren das Fortschreiten der Atherosklerose und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse:

• Thrombozytenaggregationshemmer: Acetylsalicylsäure senkt das Risiko thrombotischer Ereignisse; Clopidogrel ist bei ASS-Unverträglichkeit oder nach Angioplastie indiziert.
• Statine: Unerlässlich zur Senkung des LDL-Cholesterins und der Atheroskleroseprogression.
• ACE-Hemmer und Sartane: Indiziert bei linksventrikulärer Dysfunktion, Hypertonie oder Diabetes.
• Antikoagulanzien: Bei Vorhofflimmern oder ventrikulärer Thrombose.

Strategien der Revaskularisierung

Die Revaskularisierung ist indiziert bei Patienten mit auf die medikamentöse Therapie refraktärer Ischämie oder mit kritischen Koronarstenosen.

Perkutane koronare Intervention (PCI)

Die Angioplastie mit Stentimplantation ist die Methode der ersten Wahl zur Behandlung signifikanter Koronarstenosen. Wichtigste Indikationen:

• Symptomatische stabile Angina, die medikamentös nicht kontrolliert werden kann.
• Akutes Koronarsyndrom mit oder ohne ST-Hebung.
• Signifikante Koronarstenosen mit durch Provokationstests dokumentierter Ischämie.

Aortokoronarer Bypass (CABG)

Der koronare Bypass ist indiziert bei Patienten mit:

• Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulärer Dysfunktion.
• Beteiligung des Hauptstamms der linken Koronararterie.
• Mehreren Stenosen, die sich nicht angioplastisch behandeln lassen.

(weitere Details finden Sie auf der Seite zu den Revaskularisierungsstrategien)

Spezifische Therapie je nach ischämischem Zustand

Jede Form der koronaren Herzkrankheit hat spezifische therapeutische Strategien:

Stabile Angina

• Betablocker und Kalziumantagonisten als Therapie der ersten Wahl.
• Nitrate zur Symptomkontrolle.
• Statine und Thrombozytenaggregationshemmer zur Sekundärprävention.

Instabile Angina

• Krankenhausaufnahme zur Überwachung und Risikostratifizierung.
• Dualer Thrombozytenhemmung (ASS + P2Y12-Inhibitoren wie Clopidogrel).
• Antikoagulanzien (niedermolekulare Heparine).
• Frühe Koronarangiographie zur Revaskularisierungsbeurteilung.

Myokardinfarkt (STEMI/NSTEMI)

• Dringliche Revaskularisierung: primäre PCI bei STEMI oder frühinvasive Strategie bei NSTEMI.
• Intensive antithrombotische Therapie mit ASS, P2Y12-Inhibitoren und Antikoagulanzien.
• Betablocker, ACE-Hemmer und Statine zur Sekundärprävention.

Vasospastische Angina

• Kalziumantagonisten und Nitrate als Therapie der ersten Wahl.
• Betablocker vermeiden, da sie Vasospasmen verschlimmern können.
• Provokationstests zur Diagnosesicherung.

Fazit

Die Therapie der koronaren Herzkrankheit muss individuell an die klinische Präsentation und den Schweregrad der Erkrankung angepasst werden. Die Optimierung der medikamentösen Therapie und die Auswahl der geeignetsten Revaskularisierungsstrategie sind entscheidend zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität der Patienten.

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